Hva er er spørsmålet i debatten om helseutgifter?

Debatten om hvor mye vi bruker mye på helse har en del interessante merkverdigheter. Det interessante spørsmålet er ikke om vi bruker mye, men om pengebruken står i forhold til hva vi får igjen. I det perspektivet er internasjonale sammenligninger nyttige, men hvis formålet er å sammenligne for å undersøke hvorfor vi skiller oss ut, og hva man eventuelt kan gjøre bedre, bør man ikke justere tallene for ulike mulige forklaringer før sammenligningen. Man bør starte med ujusterte tall og så se på hvor mye som skyldes de ulike faktorene.

Hvilke faktorer? Det er mange mulige grunner til at vi bruker mer eller mindre på helse enn andre land: Høyere priser/lønn/inntekt (generelt og spesielt for helse), høyere bemanning, forskjeller i produktivitet, ulikheter i forekomsten av ulike sykdommer (MS, lårhalsbrudd), prioriteringsforskjeller, demografiske forskjeller og regnskapspraksis.

For eksempel: Dersom vi vet at det generelle lønnsnivået forklarer omtrent 40 prosent av forskjellen mellom Norge og andre land, gir dette andre politiske implikasjoner enn om 40 prosent av forskjellen
skyldes at vi har flere ansatte per innbygger enn andre land. Det er derfor viktig å vite hva som ligger bak
tallene og ikke bare nøye seg med svaret "mye" eller "lite."

Kort oppsummert viser sammenligningen at tre faktorer peker seg ut: Forskjeller i lønn er viktigst. For eksempel, nesten 40% av forskjellen i helseutgiftene mellom Norge og Finland kunne forklares med at  Norge har et generelt høyt lønnsnivå. At vi har flere ansatte forklarte rundt 25% av forskjellen, mens regnskapstekniske forhold forklarer minst 20%.

Høye lønninger er et gode, og noe man i liten grad kan omorganisere seg bort fra så lenge man ikke sender flere pasienter til utlandet eller tar inn billig arbeidskraft. I den forbindelse skal jeg i forresten øve litt selvkritikk: I innledningen nevnes det at Norge har høye lønnsutgifter, spesielt innen helse. Med det menes ikke at vi har høye lønninger innen helsesektoren i forhold til andre sektorer, men at vi har høye lønninger generelt og sammen med stor bemanning gjør dette av vi har spesielt høye lønnsutgifter i forhold til andre land. Som det står lenger ned i selve artikkelen: Det er det generelle lønnsnivået og ikke det at de som arbeider i helsesektoren får mye mer enn andre, som er forklaringen. Takk til en observant person som pekte på at innledningen kunne misforstås.

For faste lesere begynner dette å bli velkjent stoff. Artikkelen er mest en sammenstilling, oppsummering og en oppdatering av mye av det som er skrevet tidligere. Det er også et forsøk på å beskrive uten å politisere: Det viktige er ikke hvem som har rett, men hva som er rett. Det er mulig å si to ting: At OECD tallene kan gi et overdrevet inntrykk av hvor mye vi bruker, men selv om man juster for dette er det er fremdeles rett at vi bruker mye på helse - 50 000 kroner per innbygger hvert år.

Vi bør også innrømme at svarene ikke kommer med to streker. Det er usikkerheter i tallene og det er mange ting man gjerne skulle visst mer om. Vi bør få blant annet få bedre oversikt over prisene på ulike helsetjenester i ulike land og effekten av pengebruken på ulike områder. Det er i den retningen vi bør bevege oss. Nytte i forhold til kostnader. Ikke bare kostnader.


Hele artikkelen er her:
Bruker Norge mye eller lite til helseformål sammenlignet med andre land?

Share |

Er god helse mest et spørsmål om flaks eller valg?

Det er vel kjent at amerikanere i større grad enn nordmenn mener at man er sin egen lykkes smed. Det jeg ikke visste, var hvor stor forskjellen er og hvordan den påvirker helsesystemet. Dersom man går til World Values Survey, finner man at i Norge var 6% var sterkt enig i et utsagn om at "In the long run, hard work usually brings a better life." Tilsvarende tall for USA er mer enn fire ganger så høyt (28%).

Hva har dette med helse å gjøre? Hvis man mener de som trenger hjelp stort sett er skyld i sin egen ulykke, er man mindre villig til å lage et system der man må betale for andres feil. Et universelt helsevesen finansiert gjennom skatter er et slikt system. Holdningene kan dermed være med å forklare hvorfor man i USA har et helt annet system med private helseforsikringer: De vil ikke betale for det de mener er andres feil.

Før man generaliserer friskt, kan det være greit å ta med noen mulige innvendinger. Det konkrete spørsmålet handler ikke direkte om helse, men mer om et generelt syn på hvorfor ting går bra eller dårlig. Videre er undersøkelsen er foretatt for en god stund siden. Dersom man går inn i tallene, viser det seg også at mange europeiske land har en stor andel som mener at mye er selvforskyldt. Det kan derfor ikke være holdninger alene som bestemmer hva slags system man ender opp med.

Mer interessant for videre forskning er i hvor stor grad holdningene er korrekte og om det er vekselvirkninger mellom systemet og holdningene. For eksempel, vil et system med et universelt helsevesen i seg selv generere holdninger som støtter dette? Vil det være mulig å definere begrepene og teste de i eksperimenter for å se om de ulike holdningene til i hvor stor grad flaks påvirker oss stemmer med virkeligheten? I noen spill er det klart at både flaks og dyktighet spiller en rolle og man kunne da sammenligne i hvor stor grad folk tror flaks er viktig med i hvor stor grad det virkelig er viktig for utfallet av spillet. Og er det forskjeller mellom hvor viktig vi tror uflaks er for helse i forhold til andre ting, som lønn?

Til syvende og sist er det kanskje ikke så stor forskjell. Mange vil si at dyktighet også et resultat av flaks, om enn på et litt dypere nivå.



Share |

Hvem er lykkeligst, en eskimo eller en milliardær?

Ingen tung forskningsnyhet i sommervarmen, men en sommeragurk man kan reflektere over.

Share |

Hva er en helseutgift?

SSB har publisert et notat om hvordan man fører helseregnskapet i Norge ("Helseregnskapet – et internasjonalt system" av Kjersti Helene Hernæs og Ann Lisbet Brathaug). Dette er et viktig emne fordi tallene ofte brukes som argument for at Norge bruker mye eller lite på helsevesenet. Da må man også vite hva som ligger bak tallene. Et godt eksempel er utgiftene innen pleie og omsorg.

Pleie og omsorgsutgiftene
Bør utgiftene til pleie og omsorg regnes som helseutgift? I de gamle retningslinjene fra OECD var det noe uklart hvor mye av disse utgiftene som skulle regnes som helseutgift. SSB skriver:

Defi­nisjonen åpnet ... for å inkludere pleie og omsorg som ble ytt på grunn av en persons helsetilstand eller funksjonsnivå. 

Norge har derfor ført mye av kostnadene innen pleie og omsorg som en helseutgift. Til sammen dreier dette seg om 27% av helseutgiftene. OECD åpnet imidlertid også for en annen tilnærming der mindre av utgiftene til pleie og omsorg ble ført som en helseutgift. For eksempel har Sverige valgt en annen praksis enn Norge og der utgjør pleie og omsorgsutgiftene 7% av helseutgiftene. Med så ulik definisjon på en så stor sektor, blir det vanskelig å sammenligne utgiftene. Det er derfor bra at man i de nyeste retningslinjene fra OECD har presisert at utgifter i større grad skal inkludere pleie og omsorg. Det vil gjøre tallene mer sammenlignbare i fremtiden.

Bør det være med?
At alle fører tallene på samme måte, er en forbedring. Det løser imidlertid ikke det mer prinsipielle spørsmålet om det er riktig å gjøre det på denne måten. SSB notatet nevner et mulig problem i denne sammenhengen. I noen land gis mange pleie og omsorgstjenester i familien, mens i andre land er det institusjoner med lønnet personale. Familieomsorg tas ikke med i regnskapet, men offentlig lønnet pleie tas med. Dersom man er mest interessert i hvor mye som ytes alt i alt, vil land i Norden vil derfor få kunstig store helseutgifter og komme for gunstig ut i forhold til land i Sør-Europa der en større andel av omsorgen ytes ulønnet i familien.

Nyttig notat
Det finnes ingen perfekt løsning på slike problemer. Det beste man kan gjøre er å være klar over de og justere for det i ulike sammenligninger. Fordi det er så mange problemer vil det lett oppstå misforståelser. Det er derfor nyttig å lese notatet fra SSB som viser hvordan de definerer, tolker og teller utgiftene.



'via Blog this'

Ny bok (Undertegnede er inhabil)

Norge bruker i dag omkring femti tusen kroner på helsetjenester per innbygger. I tillegg til de økonomiske utfordringene, er mange andre problemstillinger også sentrale for fremtidens helsevesen: demografiske og epidemiologiske endringer, teknologiske nyvinninger, organisatoriske forandringer, nye rolleforståelse og kulturelle endringer.

Boken Fremtidens Helse-Norge understreker bredden i fremtidige utfordringer ved å gi plass til mange ulike faglige perspektiver og tilnærminger. Målet har vært å få frem morgendagens helseutfordringer – både på system- og individnivå. Bidragsyterne presenterer problemstillinger og skisserer forslag til mulige løsninger fra sitt eget ståsted. Den faglige spennvidden er stor. Boken er derfor et ypperlig utgangspunkt for videre debatt om tema som dreier seg om fremtidens helsevesen.

Trykk her for en smakebit 

Klikk her for å kjøpe boken

Forsiden er ment å illustrere et tema som handler om fremtiden, men ryktene sier at den også har blitt tolket som "lost in space."

Tillegg
Disse bloginnleggene prøver ofte å være en smule kritisk til det de omtaler. Det er kanskje vanskelig i denne sammenhengen, men i et selvkritisk øyeblikk ser jeg at det er behov for en presisering av baksideteksten. Der nevnes det at helseutgiftene per innbygger er mer enn tredoblet på tyve år. Problemet er at det ikke sies hva slags utgifter man her snakker om. Det korte svaret er at det handler om nominell helseutgift per innbygger. Dersom man justerer for inflasjon, har man en dobling av utgiftene. I selve teksten inne i boken diskuteres de ulike justeringene og hvordan det påvirker resultatene. Poenget er nettopp å vise at man får veldig forskjellige tall avhengig av hva man velger og hvordan man justerer. På baksiden var det ikke plass til en slik utlegning, men når jeg først skulle oppgi bare ett tall og ingen forklaring, hadde det trolig vært best å bruke det som var prisjustert, altså en dobling på tyve år.


Share |

Politikere krever opprydning om helsetall

Det har blusset opp en ny debatt om utgifter: Bruker Norge mye eller lite på helse sammenlignet med andre land? Det korte svaret er at det avhenger både av hva man tar med som helseutgift og hvordan man sammenligner. Man kan da få alt fra at Norge bruker dobbelt så mye som andre land til at vi bruker to prosent mindre enn andre.  

Figur: Prosentvis forskjell mellom Norge og gjennomsnittet i andre OECD-land på noen viktige indikatorer for hvor mye man bruker på helse (Samlet utgift til helse per innbygger i 2007)

I Norge tar man med mye av utgiftene til sykehjem, mens andre ikke tar de med.  Når det gjelder hvordan man skal sammenligne, kan man velge mellom å se på utgifter med og uten justering for prisnivå (generelt eller kun helsepriser) og utgifter som andel av bruttonasjonalprodukt med og uten oljesektoren. Man kan dermed få den konklusjonen man ønsker ved å bruke forskjellige metoder.


Utgangspunktet for at debatten har blusset opp, er blant annet en artikkel om helseutgifter i siste nummer av Samfunnsøkonomen. Det har ført til oppslag der "Politikere krever opprydning om helsetall: Både Høyre, KrF og Senterpartiet krever å få klarlagt om Norge bruker mye eller lite penger på helse sammenlignet med andre europeiske land."


Finnes det en riktig konklusjon? Ja, men det avhenger av formålet med sammenligningen. Dersom man ønsker å si noe om effektivitetsforskjeller, er det naturlig å starte med ujusterte utgifter og så undersøke hvor mye av forskjellene som kan forklares av ulike faktorer (lønn, pris, bemanning). Det ville da være dumt å justere alle tallene før man begynner analysen. Hvis målet er å generelt si noe om vi bruker uforholdsmessig lite eller mye i forhold til våre inntekter og kostnader, så vil det beste være å se på andelen av bruttonasjonalprodukt som brukes på helse med en form for periodisering av inntektene fra oljen.

Mer om dette (og noe av det samme, men i mer detalj), finner man i tidligere innlegg om disse tingene:

Om å sammenligne helseutgifter mellom land

Hvor mye bør vi bruke på helse?

Er tallene for helseutgifter sammenlignbare?

En halvhemmelig før-premiere nyhet, med et kapittel om denne saken,  kan man også få her.

Helsesvindel - En bokanmeldelse

Hvor stort er problemet med svindel i helsevesenet? Ifølge forfatteren av boken "Phantom billing, fake prescriptions, and the high cost of medicien" går mellom tre og ti prosent av alle amerikanske helseutgiftene bort i svindel. Det skulle tilsvare mellom 75 og 200 milliarder dollar hvert år i USA. Slike beregninger er imidlertid så usikre at det grenser til det ubrukelige. Det man kan si med sikkerhet, er at mellom 1990 og 2007 ble det oppdaget over 300 store svindler, og det offentlige fikk tilbake 16 milliarder dollar. Det inkluderer alt fra legemiddelfirmaer som måtte betale fordi de hadde promotert forskrivning av legemidler utenfor godkjent indikasjon (off label), til sykehus som ga skjult betaling til leger for å få flere pasienter.

Eksemplene er mange, og forfatteren sparer ikke på disse. En hudlege skapte sin egen minibank ved å utføre unødvendige inngrep for flere millioner kroner. Et sykehus utførte systematisk utblokkinger til over 50 000 kroner per inngrep på pasienter som ikke var kvalifiserte for dette. En leverandør av medisinsk utstyr fikk refundert for levering av dyre hjelpemidler, men leverte billig skrap.

Eksempler er imidlertid ikke nok. De interessante spørsmålene er hva som er årsakene, og hva man kan gjøre med problemet. Forfatteren bruker langt mindre plass på dette. De to hovedanbefalingene er mer informasjon for å skape en bevissthet om problemet og strengere straffer for å avskrekke mulige svindlere.

Anbefalingene er kanskje ikke overraskende - gitt forfatterens påstand om at «A major theme of this book is that the individual perpetrators - not the particular characteristics of a health care system - are the root of fraud and abuse» (s. 180). Med et slikt utgangspunkt blir boken en katalog over eksempler på individers sviktende moral, ikke en analyse av hvordan ulike systemer skaper mer eller mindre svindel. Er det mindre svindel i systemer der det offentlige styrer, enn i blandingssystemer med offentlig betaling og privat levering av tjenestene? Gir betaling per tjeneste mer svindel enn betaling per person? Boken gir ingen svar eller analyse fordi problemene tilskrives sviktende individuell moral. Problemet med dette er at menneskenaturens trolig er relativt konstant. En mye mer interessant diskusjon er derfor hva slags systemer som reduserer mulighetene for svindel, gitt at det alltid vil være noen som er villige til å gå langt for å tjene mye penger.

Selv om boken er for de tålmodige få, har den også noen gode sider. Detaljert kunnskap om mange tilfeller der store og velrenommerte helsebedrifter har trikset med tall, fører til en sunn skepsis mot offisielle festtaler. Beskrivelsen av de amerikanske lovene gir også ideer til mulige endringer i Norge. For eksempel har USA en lov som beskytter og belønner varslere. Personer som har kjennskap til svindel, kan gå til myndighetene og få en belønning på over 15 % av erstatningsbeløpet. Men de interessante eksemplene er få, og de andre skygger for skogen.

Den opprinnelige bokanmeldelsen er her: Svindel i amerikansk helsevesen - Tidsskrift for Den norske legeforening

Share |

Helsereformer i USA: Intervju med Kathleen Sebelius

Jon Stewart er vert i et amerikansk talk show med en humoristisk vinkling på politikk og samfunn. Her intervjuer han det som omtrent tilsvarer Helseministeren i USA, Kathleen Sebelius, om de pågående reformene i helsevesenet. Morsomt og lærerikt.

The Daily Show With Jon Stewart	Mon - Thurs 11p / 10c
Kathleen Sebelius
www.thedailyshow.com
Daily Show Full Episodes Political Humor & Satire Blog The Daily Show on Facebook

Share |

Per Fugellis iskalde helseøkonomer

I en kronikk med mange gode poenger om hvordan man kan legge til rette for bedre omsorg ved livets slutt (her), kommer Per Fugelli med et sleivspark til helseøkonomene:

Helseøkonomene 

Å flytte døden hjem vil gi dem dollartegn i øynene. Det er et argument som fortjener liten vekt, for Hans Skjervheim har rett når han sier: Skilnaden går mellom dei som reknar med folk og dei som reknar med folk.

Nå skal man kanskje ikke ta spissformulerte verbale piruetter så tungt, men dette synes å være i overkant av hva man stilletiende bør bite i seg. At man skulle være en kald robot kun motivert av å kutte kostnader, ja til og med få en slags lysende glede ved å se at kostnadene ved livets slutt reduseres. Det var ikke derfor jeg ble helseøkonom.


Mer interessant og alvorlig enn den personlige irritasjonen, er imidlertid den holdningen som uttrykkes. Det er en holdning man møter ganske ofte: Økonomer tenker bare på penger, på kostnader og tar ikke hensyn til følelser. Dette er både historisk og logisk feil. Historisk var det en varm interesse for velferden til folk flest som var bakgrunnen for den filosofien som gjennomsyrer helseøkonomi. Fattige engelske arbeidere måtte betale dyrt for korn fordi de ikke fikk lov til å importere billig korn fra andre land. De såkalte utilitaristene kjempet mot disse lovene med den begrunnelse at man burde gjøre det som ga best mulig resultat for flest mulig mennesker. Det var bedre med billig korn til mange mennesker enn at noen få store landeiere skulle tjene seg enda rikere. Utgangspunktet var dermed en varm interesse for at flest mulig skulle ha det så bra som mulig, ikke en kald kalkulerende glede av å kutte.


Logisk er det også vanskelig å hevde at økonomer bare tenker på kostnader. For det første vil man aldri bare se på kostnadene, men også nytten av ressursene man bruker. Nå kan man være mot slike avveininger generelt, men det er ikke riktig at avveiningen ekskluderer følelser. Det som gir gode følelser inngår i nytten og konsekvenser som skaper dårlige følelser inngår i kostnadene. Man bryr seg ikke om penger som papirlapper, men om det som ligger bak: Behov og følelser. Å avfeie et argument med at det bare handler om "penger" er derfor feil.  Det handler alltid om ressurser som kan brukes på andre. Å ta hensyn til andre pasienter enn den man står rett foran, er nettopp å ha empati med flere enn en. Det er noe vi bør streve etter, ikke avfeie.



Share |