Mer byråkrati i store enheter?

Professor Bjørn Jamtveit, Espen Jettestuen og Joachim Mathiesen har forsket på sammenhengen mellom antall forskere og administrativt ansatte og i en omtale sies det at:

Forskningsinstitusjoner i Norge og Europa følger alle den samme matematiske loven: Når universiteter har tidoblet antall forskere, har de samtidig ansatt tjue ganger flere byråkrater. Alt tyder på at helseforetakene følger den samme trenden. (se omtale og orginalartikkelen)

Hvis helseforetak følger den samme loven, så har dette relevans for debatten om sentralisering og sammenslåing. Nå er det imidlertid vanskelig å få gode tall på dette for helseforetakene. Man kan heller ikke trekke en konklusjon om at store enheter er lite effektive basert på denne loven fordi den ikke sier noe om hvordan en økning i støttepersonell påvirker produktiviteten. Artikkelen peker imidlertid på et interessant fenomen og temaet fortjener mer forskning.

Generelt kan det se ut som om mange både i det offentlige og det private ser det ut til å tro at større enheter er bedre enn små. For eksempel hevdes det at vi kan spare mellom 2 og 4 milliarder ved å ha færre og større kommuner, sammenslåingen mellom Helse Øst og Helse Sør skulle spare minst 600 millioner, og Statoil og Hydro sammen skulle være mer konkurransedyktige enn selskapene hver for seg.

Debatten om hvor stor en organisasjon bør være, blir lett avsporet ved at man henger seg opp i mer eller mindre nøyaktige tall og beregningene som ligger bak. I stede for å kaste seg inn i tallenes verden, bør man først ta et skritt bakover og først spørre hvilke mekanismer som påvirker den optimale størrelsen på organisasjoner. Disse mekanismene kan deles i to kategorier: stordriftsfordeler og smådriftsfordeler.

Mekanismer som skaper stordriftsfordelene er vel kjente: Man kan dele fast kostnader på flere enheter, man kan utnytte spesialisering i større grad, og man har større makt både politisk og i private prisforhandlinger. Smådriftsfordeler er en mindre utforsket tema, men man vet at koordinasjonsproblemer kan vokse svært fort i store organisasjoner og at det skaper behov for et byråkrati. Det kan også være problemer knyttet til dårlig flyt av informasjon fordi det må gjennom mange ledd - noe som skaper et behov for et eget informasjonsbyråkrati. Byråkrati i denne sammenhengen er ikke nødvendigvis negativt. Det er noe som trengs for at ting skal fungere.

Hva som er sterkest av stordriftsfordeler og smådriftsfordeler, vil avhenge av styrken på de ulike mekanismene. Dette vil i sin tur være svært avhengig av fagspesifikke detaljer som for eksempel i hvor stor grad arbeid i større enheter fører til produktivitetsendringer. Det er dermed ikke gitt at det er de samme styrkeforholdet i helsesektoren som i forskningssektoren.

Hamburgerargumentet: Om bruken av levealder og helseutgifter når man sammenligner ulike land

Den amerikanske debatten om helsereformer har skapt en liten minidiskusjon om bruken av forventet levealder som et mål på helse. Det startet med at en kjent amerikansk moderat høyrevridd økonom, Greg Mankiw fra Harvard, skrev at det var tullete å si at USA hadde et dyrt helsevesen i den forstand at de bruker mye mer penger enn andre samtidig som de ikke leder tilsvarende på målinger om forventet levealder. Argumentet var at amerikanerene også har en mer usunn livsstil med overvekt og at dette og andre forhold ville være viktige for levealder.

Det er selvsagt rett - og det kalles gjerne "hamburgerargumentet" - men som andre var raskte til å påpeke, så er en slik mistanke langt fra overbevisende så lenge man ikke har tall på hvor viktig fenomenet er. Statistikeren Andrew Gelman og den mer venstrevridde økonomen Paul Krugman argumenterte dermed for at lav levealder kombinert med høye totalutgifter var relevant som en indikator på dårlig bruk av helsepenger. De påpekte også og at studier som tok hensyn til andre faktorer fremdeles fant at USA så ut til å bruke mye penger i forhold til det de fikk igjen. Mer om debatten her.

Store forskjeller i helseutgifter: Grådighetskultur eller systemet?

The New Yorker har en artikkel som sammenligner helseutgiftene i El Paso og McAllen, to steder i USA. Nå kunne man si at dette ikke er så viktig, men artikkelen har skapt mye debatt. Den har også nådd frem til den øverste beslutningstageren som ble så begeistret at han ba sine rådgivere om å lese den.

Hovedpoenget i artikkelen er at den ene byen - El Paso - har svært lave utgifter (7000 USD Medcare utgifter per individ), mens den andre byen - McAllen - har betydelig høyere utgifter (15 000 USD per individ). Denne forskjellen forklares med en grådighetskultur der legene sender pasienter til sykehus og spesialister fordi de selv tjener ekstra penger på dette.

Artikkelen representerer ikke en vitenskapelig studie og det kan selvsagt være mange andre mulige forklaringer. Den innlysende forklaringen - at det skulle være flere syke personer i McAllen - synes imidlertid ikke å være korrekt. Forfatteren hevder at stedene er ganske like på helse og demografiske variabler. Til tross for dette er ikke sikkert at stedene er så sammenlignbare som man gir inntrykk av. Det kan også være målefeil og spesielle forhold i dataene som skaper kunstige tall. Men ikke alt skal bortforklares: Det er i mange andre sammenhenger etablert at det kan være store forskjeller i bruk av penger på helse uten at det gir tilsvarende store ulikheter i helsestatus.

Nå skal det sies at det ofte er noe lettvint å skylde på kultur ("grådige vs. snille leger") og ikke systemene. Det er ofte lett å finne anekdoter som passer inn i en kulturforklaring, men vanskelig å teste hvor store de kulturelle forskjellene virkelig er og i hvor stor grad de skaper ulikheter i utgifter.

Et interessant aspekt, som nevnes på slutten av artikkelen, er institusjonelle ulikheter. El Paso ser ut til å ha organisert legene på en måte som gjør at de ikke konkurrerer mot hverandre på samme måte som i McAllen - noe som i sin tur har bidratt til at legekulturen har utviklet seg forskjellig på de to stedene. Den ene er mer profittsøkende, den andre mer samarbeidsorientert og selv-kontrollerende. Om forklaringen på utgiftsforskjellene da er en spesiell kultur eller om forklaringen er ulikheter i systemet, blir da et sirkulært spørsmål fordi institusjonene skaper en kultur som i sin tur påvirker institusjonene.

Mer her.

Livsstilsykdommer, kostnader og individuelle incentiver

The Wall Stree Journal skriver om en ordning hos Safeway i USA som visstnok har klart å holde helseutgiftene nede. Metoden er enkel: Mange sykdommer påvirkes av livsstil. De som velger en livsstil med høy risiko for helseproblemer, må betale mer i forsikring. Dermed stimulerer man til sunne valg. De som røyker må betale mer, de som er overvektige må betale mer og de som gjør det dårlig på noen andre indikatorer må også betale mer.

Dette er selvfølgelig ikke noe nytt. Når man forsikrer en bil vil prisen avhenge av risikoen. Mer interessant er det i hvor stor grad vi vil akseptere det samme på helse. Når det gjelder rene uhell, synes folk flest at det ikke er rettferdig. Men når en stor og stigende andel av utgiftene skyldes sykdommer der livsstil er viktig, kan man argumentere for at de som velger denne livsstilen også bør betale for det. Spørsmålet er imidlertid om det å innføre slike incentiver virkelig fører til en betydelig endring i adferden, eller om folk bare fortsetter som før.

Uten å gå god for tallene - WSJ og forfatteren er ikke nøytrale i den amerikanske debatten - så ser det ut som det å innføre en slik betaling har en betydelig virkning. Som de sier i artikkelen (mer her):

Safeway's plan capitalizes on two key insights gained in 2005. The first is that 70% of all health-care costs are the direct result of behavior. The second insight, which is well understood by the providers of health care, is that 74% of all costs are confined to four chronic conditions (cardiovascular disease, cancer, diabetes and obesity). Furthermore, 80% of cardiovascular disease and diabetes is preventable, 60% of cancers are preventable, and more than 90% of obesity is preventable.

As with most employers, Safeway's employees pay a portion of their own health care through premiums, co-pays and deductibles. The big difference between Safeway and most employers is that we have pronounced differences in premiums that reflect each covered member's behaviors. Our plan utilizes a provision in the 1996 Health Insurance Portability and Accountability Act that permits employers to differentiate premiums based on behaviors. Currently we are focused on tobacco usage, healthy weight, blood pressure and cholesterol levels.

Employees are tested for the four measures cited above and receive premium discounts off a "base level" premium for each test they pass. Data is collected by outside parties and not shared with company management. If they pass all four tests, annual premiums are reduced $780 for individuals and $1,560 for families. Should they fail any or all tests, they can be tested again in 12 months. If they pass or have made appropriate progress on something like obesity, the company provides a refund equal to the premium differences established at the beginning of the plan year.

Dette kan også være noe å tenke på i forbindelse med Samhandlingsreformen. Spørsmålet er om det å gi kommunene større finansielle incentiver til å forebygge helseproblemer vi virke like bra som mer direkte ordninger? Kan kommunen få oss til å endre adferd eller bør vi i større grad satse på å påvirke individene direkte?

Store helseutgifter fordi vi er så flinke?

Bruk av penger i helsevesenet rettferdiggjøres ofte med at det vil spare samfunnet for penger på lang sikt. Et eksempel er forebygging og behandling av fedme. Nå viser det seg imidlertid at selv om personene får bedre helse, så ser det ut som om de totale helseutgiftene stiger fordi de som får behandling også lever lenger og dermed trenger behandling for andre ting (Se her). Besparelsen blir dermed spist opp.

Det betyr selvsagt ikke at det er behandlingen er bortkastet. Målet er jo helse og ikke penger. Men det betyr at en "investering" i helse ikke nødvendigvis vil føre til lavere utgifter på sikt. Tvert i mot kan økt bruk av penger føre til et behov for enda flere penger til helsevesenet. Denne mekanismen kan dermed bidra til å forklarte hvorfor utgiftene ser ut til å vokse og vokse: Økt pengebruk er selvforsterkende.

Og det gjelder ikke bare fedme. Forebygging og behandling av mange andre helselidelser har den samme strukturen. En investering som gjør at vi blir flinkere til å redde mennesker med kreft eller hjerteinfarkt gjør at behovet for helsetjenester øker. Dette er diagnoser som representerer store utgifter og det er derfor mulig at mekanismen kan bidra til å forklare noe av utgiftsveksten i helsesektoren.

Høyere eller lavere administrative utgifter med et offentlig helsevesen?

Obamas reformplaner har utløst mange debatter blant ledende økonomer og akademikere. Sist ute er en krangel om administrative utgifter. Det har lenge vært kjent at utgiftene til administrasjon i helsevesenet har vært høye i USA (rundt 14-22% sier noen). Det er mange mulige grunner til dette - alt fra dyre og byråkratiske ordninger for å forsikre seg mot rettssaker til at man må forholde seg til mange ulike forsikringsselskaper og utgifter knyttet til reklame og lobbyvirksomhet. Det er også ting som tyder på at et offentlig system har lavere administrasjonskostnader. For eksempel er de adminstrative utgiftene i Medicare estimert til mellom 3% og 8%.

Andre hevder at sammenligningen er misvisende fordi Medicare har en spesiell gruppe pasienter som ofte er dyre å behandle. Det er derfor ikke rart at adminstrasjonsutgiftene bare blir en liten del av kostnadene. Det private derimot, mener de, har ofte pasienter som er innom for billigere behandlinger og som en andel av totalutgiftene blir derfor administrasjonsutgiftene lavere. Dette underbygges også når man ser på absolutte tall. I gjennomsnitt har da det offentlige en utgift på $509 per pasient, mens det private har $453.

Det er selvsagt rett at man ikke kan sammenligne prosentene når det er ulike pasientgrupper, men - og det er derfor krangelen har oppstått - det kan også være misvisende å bruke administrative utgifter per pasient. Det man burde gjøre var å sammenligne administrative utgifter per like pasient i de to systemene (samme type sykdom, alvorlighet og lignende). Mer om debatten her, inkludert linker til de forskjellige bidragene.

Billige medisiner, men dyrt allikevel!

Kurt R. Brekke, Tor Helge Holmås og Odd Rune Straume har skrevet en rapport der de viser at prisen på medisiner i Norge er blant de laveste i Vest-Europa (se omtale her og her). Dette er interessant fordi prisene på legemidler er sterkt regulert og funnene kan tyde på at systemet virker i den forstand at det gir lave priser. Kanskje for lave vil noen si, men det er en annen diskusjon. De lave prisene betyr imidlertid ikke at vi bruker mindre på medisiner i Norge enn andre land. Tvert i mot! Tall fra OECD viser at vi samlet sett bruker betydelig mer på medisiner per innbygger enn mange andre land. Lave priser og stort forbruk!

Eldrebølgen og kostnader

Aftenposten har et oppslag om at eldrebølgen krever flere sykehus (her). Artikkelen sier blant annet at man trenger 5000 flere sengeplasser innen 2030, en økning på nesten 50%. Dette er et viktig tema og Petersen og Myrbostad ved SINTEF har mange gode betraktninger og mulige strategier. I tillegg til dette, kunne man også nevne:

- Historisk har vi klart slike omstillinger før. I 1950 var det i følge Lars Østby ved SSB 7 yrkesaktive for hver pensjonist. I 2004 var tallet 4,4, mens projeksjonene til SSB er 3,7 i 2020 og 2,5 i 2050. Det betyr ikke at det er lett, men det er mulig.

- Det er ikke sikkert at fremtidens 70 åringer er like syke som dagens 70 åringer. For eksempel har andelen som rapporterer god eller bedre helse blant de over 65 år, gått opp fra 59% i 1995 til 67% i 2005 (OECD, egne tall). Ramm ved SSB viser også at andelen med nedsatt bevegelighet i gruppen 67-79 år har gått ned fra 40% i 1975 til 25% i 2005 (Helse i Norge, s. 76). Dette, sammen med en mulig økning i pensjonsalderen, vil redusere problemet. (Se her for en oversiktsartikkel i The Lancet om temaet)

- På den annen side åpner ny teknologi og høyere forventninger for at både unge og eldre vil etterspørre enda flere helsetjenester.

Kostnadene knyttet til økningen i sykehuskapasiteten beregnes til 50 milliarder kroner.

Sparer man penger ved å forebygge?

Den foreslåtte helsereformen skal spare kostnader ved å forebygge mer slik at man slipper dyre sykehusinnleggelser. Ingen kan være motstander av det, men spørsmålet er i hvor stor grad det virker.

Et konkret eksempel er diabetes. Tidlig forebygging kan her gjøre at man sparer utgifter til både dyr dialyse, sårbehandling, synsproblemer og amputasjon. Diebetes skulle dermed være en god kandidat for å vise at forebygging kan virke.

Dessverre er det forskning som tyder på at selv på dette område, koster forebygging mer enn det smaker. Washington Post skriver om en studie der:

Enrolling federally-insured patients in a simple but aggressive program to control the disease would cost the government $1,024 per person per year -- money that largely would be recovered after 25 years through lower spending on dialysis, kidney transplants, amputations and other forms of treatment, the study found. ... However, except for the youngest diabetics, the additional services would add to overall health spending, not decrease it, the study shows.

Andre - som ABC News - viser til Kongressens eget budsjettkontor som også sier at man trolig ikke vil spare så mye penger (her) og en artikkel i New England Journal of Medicine (her).

Nå skal det sies at Washington Post er en smule høyrevridd og de som leter der etter kilder i favør av Obamas helsereformer, må ofte lete lenge. Det er derfor grunn til å tro at man kan finne artikler som peker i motsatt retning hos andre kilder. Videre, selv kilden om dialyse som nevnes, viser at man sparer nesten like mye som man investerer og da har man bare tenkt på pengene. Det er i tillegg også en helsegevinst i seg selv ved at personene er friskere over lenger tid. Dette har de ikke tatt med.

Men, om man kan spare så mye som Hansen og Obama og andre ser ut til å tro, er det vanskelig å finne godt belegg for.