De sterkes stemme og vaksiner til 12000 kroner

Jeg skal ikke ta æren for det poenget som kommer, men jeg vil bringe det videre. Bakteppet er en erfaring fra USA der skolene krever ulike vaksiner før barna får lov til å være på skolen. Etter å ha betalt litt over tolv tusen kroner i slike vaksiner, begynner man å reflektere.

Den enkle og intuitive reaksjonen er at det amerikanske systemet er veldig dyrt. I motsetning til det norske systemet der man får vaksiner på helsestasjon eller skole, har de et system der man ordner vaksinen selv hos sin lege. Det er dyrt, men det visste de fleste fra før.

Litt mindre innlysende er det at dette muligens er et godt eksempel på hvordan ekstreme hendelser og sterke stemmer kan forme helsepolitikk, mens de mer hverdagslige behovene til svakere grupper glemmes. Hendelser som et sjeldent utbrudd av en smittsom sykdom, kan lett føre til at man innfører nye vaksiner. Spesielt hvis det også er grupper som tjener på innføringen av en vaksine. Kombinasjonen av et sterkt moralsk krav i øyeblikket og egeninteresse får da lett et permanent utslag ved at man innfører en ny vaksine.

Nå kan man si at det umulig kan være at problem at flere er vaksinert og dermed unngår sykdommer.

Det er minst to problemer med dette. For det første er ikke vaksinen gratis. Alle pengene vi bruker kunne brukes på andre helsetiltak, eller andre ting, som i noen tilfeller gir mer helse for pengene. For det andre blir det feil å lage hverdagspolitikk basert på ekstremhendelser. Risikoen for spredning skal tas med i beregningen  når man vurderer vaksiner, men den vurderingen blir ofte best når man ikke er midt i en krise. Sjansen for å få hjernehinnebetennelse er forsvinnende liten, men vaksinen til tusen kroner var obligatorisk på den amerikanske skolen. Man kommer da ikke utenom en vurdering av kostnadene i forhold til nytten. Å lage politikk basert på et enkeltutbrudd og panikk, blir kostbart og feil.

Enda litt mindre innlysende er at i den grad politikk formes på denne måten, vil de som utvikler ny teknologi tilpasse seg systemet. Vi får innovasjon på felter der det er lønnsomt, men på grunn av skjevheter i belønningsstrukturen er det ikke alltid samsvar mellom de områdene som er lønnsomme og feltene der innovasjon vil ha størst effekt.

Det er selvsagt ikke galt i seg selv å forske på vaksiner. Mange er svært nyttige. For eksempel ser de foreløpige erfaringene fra vaksinen mot livmorhalskreft ut til å være positive. Poenget er at dersom man forsker på disse områdene fordi det er letter å tjene penger her enn på andre områder - der pressgruppene er svakere, avisoppslagene færre, og der helsegevinsten kunne være større - blir sluttresultatet mindre og dyrere helse enn man kunne oppnått med et system med mer konsekvent bruk av kost-nytte vurderinger.

Dette innlegget er derfor ikke et anti-vaksine innlegg, men et innlegg for mer bruk av vurderinger knyttet til kostnad og nytte, også når det gjelder helse. Kanskje betyr det mer vaksine, men da med en mer korrekt begrunnelse.

Share |

Bør alvorlige eller sjeldne sykdommer prioriteres - og en nyhet fra 1953

Bør de med sjeldne eller spesielt alvorlige sykdommer få ekstra ressurser i forhold til andre? Spørsmålet handler om verdier og noen vil kanskje si at det er umulig å finne et objektivt svar. På samme måte som ingen kan bevise at sjokoladeis er bedre enn vaniljeis, kan heller ikke verdimessige spørsmål avgjøres ved å bruke kalkulatoren. Eller?

Selv om man ikke kan bevise at en verdi er bedre enn en annen, er det overraskende nok noen ganger mulig å diskutere moral på et objektivt grunnlag. For eksempel kan man være enige om en metode for å finne svaret på moralske spørsmål. En kjent slik metode er å spørre "Hva ville du valgt dersom du ikke visste om du selv ville få en sjelden sykdom?" Et spørsmål som i utgangspunktet var helt subjektivt "Hva mener du?" blir dermed gjort om til et spørsmål om hva en person ville valgt når man selv ikke vet hvor man ender opp - om man blir rik eller fattig, syk eller frisk, mann eller kvinne. Hvis man er enig i at det en person bak et slikt slør av uvitenhet ville valgt er det moralsk riktige svaret, har man en mer objektiv basis for å diskutere et verdimessig spørsmål.

Nå kan man kanskje si at man ikke har kommet så mye lenger bare ved å stille spørsmålet litt annerledes, men det er feil. Rett nok er det ikke sikkert man blir enig i hva en person ville valgt, men det er en del kjente resultater om hvordan folk bør velge, og hva de virkelig velger, når de er uvitende om hvor de selv vil ende opp.

Den første intuisjonen mange har er at man vil velge det som i gjennomsnitt gir best mulig resultat. Da vil man trolig ikke legge så stor vekt på om personen har en alvorlig eller sjelden sykdom. Det som betyr noe er å bruke pengene slik at man skaper et gjennomsnitt som er så høyt som mulig. Det eneste relevante hensynet blir da hvor stor forbedringen man kan få per krone investert slik at man kan skape mest mulig helse for pengene.

Hvis man mener at en person som ikke vet hvor hun vil ende opp vil velge et samfunn der gjennomsnittet blir størst mulig, vil man ikke legge ekstra vekt på sykdommens alvorlighet. Det er viktig å legge merke til ordet ekstra her. Mange med merkelappen "en alvorlig sykdom" vil ha stor nytte av behandling og på den måten vil en som prøver å øke gjennomsnittlig helse også velge å gi betydelige ressurser til denne gruppen, men de får ingen ekstra vekt utover dette. Hvis man får mer igjen for en krone investert hos en som har en mindre alvorlig sykdom, vil disse blir prioritert.

Er denne intuisjonen korrekt? Vil folk flest velge et samfunn der gjennomsnittet er høyest når man ikke vet hvor man selv vil ende opp?

For å se om et slikt valg er riktig, kan man sette opp en liste med krav et valg bør oppfylle før man sier at det er et rasjonelt valg. For eksempel bør man alltid velge slik at "mer er bedre enn mindre" eller "valget bør ikke endres når man trekker fra like mye på begge sider." Spørsmålet blir da om en slik kravliste gjør at det eneste rasjonalle valget er å velge det som gir størst mulig gjennomsnitt. At alle andre valg vil bryte med de kravene vi stiller til at valg skal være fornuftige. Er det slik?

Noen mener at svaret er ja. For eksempel i et overraskende og interessant funn argumenterer Nobelprisvinner John Harsanyi for at at det logisk følger av kravlisten til fornuftige valg at rasjonelle personer bør velge det systemet som gir størst gjennomsnittlig helse. Selv heller jeg også i den retning, men er ikke helt sikker. En av grunnene til at jeg tviler litt, er en nyhet fra 1953.

Maurice Allais var en franskmann som også fikk Nobelprisen i økonomi etter at han i 1953 presentert et paradoks som skaper tvil om det er riktig å bare tenke på gjennomsnittet når man foretar et valg. Tenk deg at du må velge mellom A og B der:
A: en sikker utbetaling på 10 millioner kroner
B: et lotteri der du har 89% sjanse for å få 10 millioner, 1% sjanse for å få ingenting og 10% sjanse for å få 50 millioner

Hva velger du?

De fleste velger A (rundt 80%), men en del personer velger B, og det er i seg selv ikke irrasjonelt.

Tenk deg så at du må velge følgende to alternativer:
C: et lotteri med  11% sjanse for å få 10 millioner og 89% sjanse for å få ingenting
D: et lotteri med  10% sjanse for å få 50 millioner og 90% sjanse for å få ingenting

Da velger de fleste alternativ D. Problemet er bare at hvis man velger A, burde man ifølge teorien om rasjonelle valg også velge C. Hvorfor? Ved å velge A viser du at en reduksjon i risiko har en viss verdi, men i det neste valget motsier mange seg selv og velger et alternativ med større risiko.

Det er mange mulige tolkninger og løsninger av dette paradokset. En enkel løsning er å si at folk verdsetter det å gå fra en liten usikkerhet til fullstendig sikkerhet mer enn en reduksjon i usikkerhet fra et alternativ som allerede er usikkert. Det kan være. En annen tolkning, som er relatert, er at folk ikke er så flinke til å vurdere dette med sannsynligeter. Begge disse tolkningene er mulige, men en tredje tolkning er også mulig: Det er teorien og ikke folk som tar feil!

Teorien sier at folk burde velge det som gir best resultat i gjennomsnitt og at dette følger av kravlisten til rasjonelle valg. Allais viser at folk ikke velger dette. Faktisk tok en av de største ekspertene på beslutningsteori - Leonard Savage - feil da han fikk presentert eksempelet for første gang. Kanskje det antyder at det ikke er folk flest som tar feil, men at det er noe feil med teorien om hva som en rasjonell handling i dette tilfellet. Er det noe teorien mangler? Er det noen av kravene vi har stilt som er urimelige eller som ikke lar seg begrunne på en god måte?

Grunnintuisjonen i teorien er at man velger å ta beslutninger på en måte som gjør at man vil få best mulig resultat når man møter mange små og store avgjørelser. Da synes det fornuftig å velge en beslutningsregel som gir mest mulig - den som gir det største gjennomsnittet. Man kan kanskje være redd for å ende opp i en dårlig tilstand og av den grunn vurdere alternativer der man tenker mer på å redusere risiko enn å få et størst mulig gjennomsnitt. Men når man møter mange beslutninger over lang tid, synes det som om risikoen for å ende opp med et elendig samlet resultat er liten når man bruker beslutningsregelen "velg det alternativet som som har størst gjennomsnittlig verdi."

Problemet oppstår når man møter et unikt og stort valg. Da kan man ikke rettferdiggjøre avgjørelsen med at "i det lange løp vil denne måten å handle på gi meg best resultat." Det er ikke noe "lange løp" i Allais paradokset. Det er bare en stor avgjørelse. Dersom jeg fikk opplyst at jeg kunne få det samme valget mange ganger, ville jeg gamblet og valgt B. Jeg kunne rett nok tapt noen ganger, men i snitt ville jeg få mer med B enn A. Men når valget ikke gjentas, men tvert om er unikt og stort, kan man ikke lenger rettferdiggjøre beslutningsregelen med at det i det lange løp vil gi best resultat. Hva er da det rasjonelle valget?

Noen mener at det er å velge det alternativet der det verste resultatet er så bra som mulig. Det verste resultatet i B er at man får ingenting noe som er klart dårligere enn 10 millioner! I valget mellom C og D har begge alternativene "ingenting" som sin verste mulighet og ingen av alternativene er klart bedre enn den andre på det grunnlaget. Det er derfor ikke "feil" å velge D fremfor C samtidig som man velger A.

Nå skal man være forsiktig med å si at dette viser at det kan være rasjonelt å velge basert kun på det verst tenkelige alternativet. Det er å trekke et mulig unntak for langt og det er mange problemer knyttet til tolkningen av paradokset, men det åpner døren for å kunne diskutere muligheten for at det ikke bare er gjennomsnittet vi bør tenke på når vi velger prioriteringer bak et slør av uvitenhet.


Share |

En økonom bekjenner sine synder

Det er lett å være økonom og si at andre må bli flinkere til å prioritere. Det er vanskeligere for de som må sitte ansikt til ansikt med pasientene eller interessegruppene. Denne innlysende innsikten har en viktig implikasjon:  Å lage et prioriteringsystem som implisitt krever at beslutningstagerne skal gå på tvers av egen rolleforståelse, følelse eller egeninteresse, er fånyttes. Spørsmålet er hvordan man kan lage systemer som både prioriterer og samtidig ikke krever det umulige av de som skal ta avgjørelsen i hverdagen. Tre mulige ideer er selvpålagte begrensninger, retningslinjer, bedre informasjon og tilbakemeldingssystemer.

Les mer her, kronikk i Dagens Medisin.


Share |

Forvirring om helseutgifter

Debatten om Norge bruker mye eller lite på helse ser ikke ut til å ta slutt. I korthet vil konklusjonen avhenge av hva man sammenligner: Norge ligger høyt i forhold til andre land når vi sammenligner rene dollarutgifter, vi ligger mer midt på treet når man justerer for både det generelle prisnivået og helsespesifikke priser, og vi ligger lavt i forhold til vår inntekt.

Dette er illustrert i Figur 1. Figuren er basert på tall fra OECD og Eurostat og sammenligner helseutgiftene i Norge og nitten andre land i OECD. Utgiftene til eldreomsorg er tatt ut fordi mange land regner dette som en sosialutgift, mens andre land som i større grad fører det som en helseutgift. Vet å ta det ut unngår man regnskapsmessige problemer, men man mister også det aspekt at Norge bruker mye på denne delen av heletjenesten enn mange andre land.

Figur 1: Helseutgiftene i Norge og nitten andre OECD land i 2011*

Kilde: OECD Health Data, Eurostat. Utvalget består av de landene som i 2011 hadde tilgjengelige tall for utgifter, priser og andre variable som inngikk i utregningene, inkludert USA der dette var mulig. Søylene for helseutgiftene som prosent av bruttonasjonalprodukt er på skala der 100% er 10 000.

Share |

Hva er er spørsmålet i debatten om helseutgifter?

Debatten om hvor mye vi bruker mye på helse har en del interessante merkverdigheter. Det interessante spørsmålet er ikke om vi bruker mye, men om pengebruken står i forhold til hva vi får igjen. I det perspektivet er internasjonale sammenligninger nyttige, men hvis formålet er å sammenligne for å undersøke hvorfor vi skiller oss ut, og hva man eventuelt kan gjøre bedre, bør man ikke justere tallene for ulike mulige forklaringer før sammenligningen. Man bør starte med ujusterte tall og så se på hvor mye som skyldes de ulike faktorene.

Hvilke faktorer? Det er mange mulige grunner til at vi bruker mer eller mindre på helse enn andre land: Høyere priser/lønn/inntekt (generelt og spesielt for helse), høyere bemanning, forskjeller i produktivitet, ulikheter i forekomsten av ulike sykdommer (MS, lårhalsbrudd), prioriteringsforskjeller, demografiske forskjeller og regnskapspraksis.

For eksempel: Dersom vi vet at det generelle lønnsnivået forklarer omtrent 40 prosent av forskjellen mellom Norge og andre land, gir dette andre politiske implikasjoner enn om 40 prosent av forskjellen
skyldes at vi har flere ansatte per innbygger enn andre land. Det er derfor viktig å vite hva som ligger bak
tallene og ikke bare nøye seg med svaret "mye" eller "lite."

Kort oppsummert viser sammenligningen at tre faktorer peker seg ut: Forskjeller i lønn er viktigst. For eksempel, nesten 40% av forskjellen i helseutgiftene mellom Norge og Finland kunne forklares med at  Norge har et generelt høyt lønnsnivå. At vi har flere ansatte forklarte rundt 25% av forskjellen, mens regnskapstekniske forhold forklarer minst 20%.

Høye lønninger er et gode, og noe man i liten grad kan omorganisere seg bort fra så lenge man ikke sender flere pasienter til utlandet eller tar inn billig arbeidskraft. I den forbindelse skal jeg i forresten øve litt selvkritikk: I innledningen nevnes det at Norge har høye lønnsutgifter, spesielt innen helse. Med det menes ikke at vi har høye lønninger innen helsesektoren i forhold til andre sektorer, men at vi har høye lønninger generelt og sammen med stor bemanning gjør dette av vi har spesielt høye lønnsutgifter i forhold til andre land. Som det står lenger ned i selve artikkelen: Det er det generelle lønnsnivået og ikke det at de som arbeider i helsesektoren får mye mer enn andre, som er forklaringen. Takk til en observant person som pekte på at innledningen kunne misforstås.

For faste lesere begynner dette å bli velkjent stoff. Artikkelen er mest en sammenstilling, oppsummering og en oppdatering av mye av det som er skrevet tidligere. Det er også et forsøk på å beskrive uten å politisere: Det viktige er ikke hvem som har rett, men hva som er rett. Det er mulig å si to ting: At OECD tallene kan gi et overdrevet inntrykk av hvor mye vi bruker, men selv om man juster for dette er det er fremdeles rett at vi bruker mye på helse - 50 000 kroner per innbygger hvert år.

Vi bør også innrømme at svarene ikke kommer med to streker. Det er usikkerheter i tallene og det er mange ting man gjerne skulle visst mer om. Vi bør få blant annet få bedre oversikt over prisene på ulike helsetjenester i ulike land og effekten av pengebruken på ulike områder. Det er i den retningen vi bør bevege oss. Nytte i forhold til kostnader. Ikke bare kostnader.


Hele artikkelen er her:
Bruker Norge mye eller lite til helseformål sammenlignet med andre land?

Share |

Er god helse mest et spørsmål om flaks eller valg?

Det er vel kjent at amerikanere i større grad enn nordmenn mener at man er sin egen lykkes smed. Det jeg ikke visste, var hvor stor forskjellen er og hvordan den påvirker helsesystemet. Dersom man går til World Values Survey, finner man at i Norge var 6% var sterkt enig i et utsagn om at "In the long run, hard work usually brings a better life." Tilsvarende tall for USA er mer enn fire ganger så høyt (28%).

Hva har dette med helse å gjøre? Hvis man mener de som trenger hjelp stort sett er skyld i sin egen ulykke, er man mindre villig til å lage et system der man må betale for andres feil. Et universelt helsevesen finansiert gjennom skatter er et slikt system. Holdningene kan dermed være med å forklare hvorfor man i USA har et helt annet system med private helseforsikringer: De vil ikke betale for det de mener er andres feil.

Før man generaliserer friskt, kan det være greit å ta med noen mulige innvendinger. Det konkrete spørsmålet handler ikke direkte om helse, men mer om et generelt syn på hvorfor ting går bra eller dårlig. Videre er undersøkelsen er foretatt for en god stund siden. Dersom man går inn i tallene, viser det seg også at mange europeiske land har en stor andel som mener at mye er selvforskyldt. Det kan derfor ikke være holdninger alene som bestemmer hva slags system man ender opp med.

Mer interessant for videre forskning er i hvor stor grad holdningene er korrekte og om det er vekselvirkninger mellom systemet og holdningene. For eksempel, vil et system med et universelt helsevesen i seg selv generere holdninger som støtter dette? Vil det være mulig å definere begrepene og teste de i eksperimenter for å se om de ulike holdningene til i hvor stor grad flaks påvirker oss stemmer med virkeligheten? I noen spill er det klart at både flaks og dyktighet spiller en rolle og man kunne da sammenligne i hvor stor grad folk tror flaks er viktig med i hvor stor grad det virkelig er viktig for utfallet av spillet. Og er det forskjeller mellom hvor viktig vi tror uflaks er for helse i forhold til andre ting, som lønn?

Til syvende og sist er det kanskje ikke så stor forskjell. Mange vil si at dyktighet også et resultat av flaks, om enn på et litt dypere nivå.



Share |

Hvem er lykkeligst, en eskimo eller en milliardær?

Ingen tung forskningsnyhet i sommervarmen, men en sommeragurk man kan reflektere over.

Share |