Er 46% av all behandling uten dokumentert effekt?

British Medical Journal's Clinical Evidence har gått i gjennom 2 500 studier av ulike behandlinger og laget følgende figur:

Noen tolker dette som et argument for at man kaster bort mye ressurser på behandlinger som ikke har dokumentert virkning (46% av de undersøkte behandlingene), eller på behandlinger som synes å skade mer enn det gavner. Spørsmålet er om dette er rett tolkning.

Legg først merke til at figuren ikke handler om penger, men om studier av behandlinger som inngår i ulike kunnskapsoppsummeringer.  Fordi vi ikke vet prisen på behandlingene i de ulike kategoriene, eller hvor ofte de brukes, kan vi dermed ikke si at 46% av helsepengene brukes på behandlinger med udokumentert effekt.

Deretter bør man merke seg at figuren ikke handler om personer. En kunnskapsoppsummering kan inneholde mange behandlinger som viser seg å ha liten effekt. Det mest interessante spørsmålet er ikke hvor mange slike studier vi har, men hvor ofte disse behandlingene blir brukt på pasienter. At 46% av behandlingene i oppsummeringen ikke hadde en dokumentert effekt, betyr ikke at 46% av pasientene fikk denne behandlingen.

Man kunne så begynne å krangle om begrepene. Hva menes med "udokumentert effekt" og lignende?  I mange tilfeller handler det om at man ikke kan vise til en god randomisert kontrollert studie. Noen vil krangle og si at man har få studier som viser at det er farlig å hoppe fra fly uten fallskjerm, men at vi trygt kan konkludere i saken selv om vi ikke utfører randomiserte studier. Det er et morsomt poeng, men det er samtidig liten tvil om at mange studier som ikke er randomiserte lett blir misvisende fordi man tiltrekker seg  pasienter som ikke er representative. Poenget er dermed ikke å motarbeide randomiserte studier, men at man heller ikke bør være så dogmatisk at bare det godtas før man konkluderer med at noe har dokumentert effekt.

Når man tar hensyn til disse tre forholdene, er trolig ikke konklusjonen så dramatisk som at man kaster bort 46% av helsekronene. På den annen side, noen av de behandlingene som i figuren er klassifisert som "nyttig" kan være meget dyre behandlinger. Det kan betyr at de har en dokumentert medisinsk effekt, men nytten kan være svært lav i forhold til kostnaden. 13% "nyttige" behandlinger betyr dermed ikke at 13% av behandlingene vil kunne passere en kost-nytte test. Det er et gjennomgående problem at økonomi ofte ikke omtales i slike studier.

Figuren kan brukes som et argument for å være kritisk og studere hva vi får igjen for helsepengene, men fordi den ser på andelen studier og ikke penger eller antall behandlede personer så er den langt fra nok til å kunne konkludere.

Share |


Noe helt annet: Reklame! Husk årets helseøkonomikonferanse, 19-20. mai

Er tallene for helseutgifter sammenlignbare?

Forrige blogpost viste at Norge brukte fra dobbelt så mye til litt mindre enn andre land på helse alt avhengig av hvilken indikator man brukte på helseutgifter. Problemene ender ikke der. Selv om man blir enige om et mål, så er det store forskjeller i hvordan landene fører visse utgifter. Hvilke forskjeller er det og hvor mye betyr dette?

Hovedforskjellen er at noen land fører en stor del av utgiftene til sykehjem og langtidspleie som helseutgifter, mens andre land fører dette som sosialutgifter. Det betyr at de norske tallene for samlede helseutgifter ikke blir sammenlignbare med de andre landene fordi vi inkluderer utgifter som andre land ikke tar med. Hvor stort er dette problemet?

Dersom man ser nøyere på tallene, viser det seg at sykehjem og hjemmehjelp utgjør 25% av helseutgiftene i Norge. Det er dermed en svært stor og viktig post. Til sammenligning utgjør den samme kategorien bare 8% av samlede helseutgifter i Sverige. Spørsmålet blir om denne forskjellen reflekterer en virkelig forskjell i hvor mye man bruker på sykehjem eller om den reflekterer forskjeller i måten man fører tallene.

Svaret er at regnskapene er forskjellige. Det kan man se fordi vi også har tall på hvor mye av langtidspleie som føres under sosialutgifter og ikke under helseutgifter (se tabellen nedenfor). Sverige har ført opp en utgift på over 1000 USD per innbygger til sykehjem og langtidspleie som sosialutgift og ikke helseutgift. Norge har ikke oppgitt noen utgifter her, men har ført alle utgifter til sykehjem og hjemmehjelp som helseutgifter. Og problemet er ikke at bare Norge fører feil og alle andre rett. Det er OECD sine egen retningslinjer som er uklare på hvor mye  av utgiftene til langtidspleie som skal føres som helseutgifter. Forskjellige land følger dermed ulik praksis noe som gjør tallene lite sammenlignbare.




Hvor mye betyr denne forskjellen i regnskapene? I følge OECD bruker Norge 47% mer per innbygger på helsetjenester enn gjennomsnittet i de andre nordiske landene. Problemet er at disse tallene ikke er sammenlignbare fordi Norge har inkludert utgifter til sykehjem og hjemmehjelp, mens andre land har delvis ekskludert disse. For å skape noe mer sammenlignbare tall, kunne man trekke ut sykehjemsposten og sammenligne utgiftene. Det viser seg da at Norge fremdeles bruker mer enn de andre nordiske landene, men forskjellen faller fra 47% til 30%. Alternativt kunne man legge til de beløpene man har på hvor mye de bruker på sykehjem i de andre nordiske landene. Hvis man gjør det, og stoler på OECD tallene, bruker Norge 32% mer enn snittet.

Dersom man ser enda nøyere på tallene, er det spesielt Island og Finland som ligger lavt. Finland er spesiell i den forstand at de har betydelig lavere lønninger og bemanning, delvis på grunn av den økonomiske krisen på 1990 tallet. Dersom vi tar hensyn til innbyggertallet, vil også Island veie mye mindre. Hvis vi derfor bare sammenligner Norge med Sverige og Danmark, viser det seg av vi bruker noe over 20% mer enn disse landene. Dette utgjør en halvering av forskjellen man får dersom man ikke tar hensyn til at tallene føres forskjellig. Forskjeller i regnskapsføring er dermed en betydelig kilde til misvisende konklusjoner.

Konklusjonen er dermed at man ikke bør bruke samlet helseutgift fra OECD når man skal sammenligne helseutgiftene i ulike land.

Share
|

Om å sammenligne helseutgifter mellom land - datakvalitet og problemer

På samme måte som man ikke ønsker å se hvordan pølser og lover blir til, kunne man ønske å slippe se hvordan sammenligninger mellom land blir laget. Emnet er imidlertid for viktig til å bare håpe at de tall og indikatorer man får servert er korrekte. Det er viktig fordi tallene brukes i den politiske debatten til å si at vi bruker veldig mye på helse (=nok?), mens andre argumentere for at vi  ikke bruker så mye mer enn andre eller til og med at vi bruker mindre enn land vi liker å sammenligne oss med.

Det er to problemer her. For det første er det flere ulike mål på hvor mye vi bruker på helse. For det andre er det forskjeller i måten landene fører helseregnskapene og dette gjør at det kan være vanskelig å sammenligne. Det betyr ikke at alt er håpløst, men at man må være klar over fallgrubene før man kan sammenligne. I denne blogposten vil jeg se på det første problemet, mens det andre vil bli tatt opp neste uke.

Det er mange ulike mål på hvor mye man bruker på helse:

• utgifter per innbygger i dollar (årlig gjennomsnittlig vekslekurs)
•  kjøpekraftjusterte utgifter per innbygger (løpende eller låst til et spesielt år)
•  prosent av bruttonasjonalprodukt 
•  prosent av bruttonasjonalproduktet for Fastlands-Norge.

Avhengig av hva man velger å fokusere på, vil sammenligningen gi forskjellig resultat. For eksempel ligger Norge på andreplass i OECD i 2007 dersom man måler helseutgiftene per innbygger i amerikanske dollar. Dersom man derimot velger å fokusere på BNP, ligger vi på 15. plass. 

En illustrasjon av hvordan konklusjonene om vi bruker mye eller lite vil avhenge av hva man velger å sammenligne, kan man få ved å se på hvor stor prosentvis forskjell det er mellom Norge og de andre landene i OECD når man bruker de ulike indikatorene (se figuren). 

Figur: Prosentvis forskjell mellom Norge og gjennomsnittet i andre OECD-land på noen viktige indikatorer for hvor mye man bruker på helse (Samlet utgift til helse per innbygger i 2007)

Dersom man bare sammenligner dollar, så bruker vi nesten dobbelt så mye som de andre landene i OECD per innbygger (vi bruker 98% mer). Dersom man så justerer for ulikheter i priser mellom landene ved å bruke kjøpekraftsjusterte dollar for å sammenligne helseutgiftene, faller forskjellen mellom Norge og de andre landene fra 98% til 55%. Det er fremdeles en stor forskjell, men den et dramatisk mindre enn når vi ikke justerte for kostnadsforskjellene. Forskjellen faller ytterligere - til 39% - hvis man ikke endrer kjøpekraftsjusteringen årlig, men tar utgangspunkt i et bestemt år (2000). Den mest dramatiske endringen kommer imidlertid dersom man måler helsekostnadene som en andel av bruttonasjonalproduktet. Da ligger vi 2% under gjennomsnittet blant de andre landene i OECD. Dette skyldes i stor grad oljen, for hvis man bare ser på bruttonasjonalproduktet i Fastlands-Norge, er helseandelen igjen større enn for andre land (30%).

Konklusjonen er dermed at man kan få den konklusjonen man ønsker ved å fokusere på ulike indikatorer: Alt fra at vi bruker dobbelt så mye som andre til at vi bruker 2% mindre. Det interessante spørsmålet blir da hvilket av disse målene som gir det mest korrekte bildet. 

Svaret er, dessverre, at det ikke finnes et mål som er alltid er best eller mer korrekt enn andre fordi det vil avhenge av problemstillingen. Dersom man ønsker å si noe om effektivitetsforskjeller, kan det være naturlig å starte med ujusterte utgifter og så undersøke hvor mye av forskjellene som kan forklares av ulike faktorer (lønn, pris, bemanning). Det ville da være dumt å justere alle tallene før man begynner analysen. Hvis målet er å generelt si noe om vi bruker uforholdsmessig lite eller mye i forhold til våre inntekt og kostnader, så vil det beste være å se på andelen av bruttonasjonalprodukt som brukes på helse med en form for periodisering av inntektene fra oljen.

Og uansett hvilket mål man velger, vil det være problemer å sammenligne fordi tallene ikke alltid er sammenlignbare. Men det problemet får vente til neste gang.

Postscript om kjøpekraftsjusterte dollar

La oss si at man tar utgiftene i norske kroner i de ulike årene og konverterer de til dollar ved å bruke gjennomsnittlig valutakurs mellom norske kroner og amerikanske dollar i de ulike årene. Det kan synes som en grei måte å sammenligne utgiften i ulike land, men som så ofte er djevelen i detaljene. Selv om man i virkeligheten har ganske stabile utgifter i norske kroner, vil utgiftene i målt amerikanske dollar kunne variere mye fordi kronekursen hopper opp og ned. Ved å bruke løpende valutakurser vil det derfor se ut som om utgiftene varierer mye når de egentlig er ganske stabile. Man korrigerer heller ikke for at priser og lønninger kan være høyere i Norge enn andre land og at en dollar derfor kjøper færre sykepleiere her enn i mange andre land.

En løsning på dette problemet er å konvertere norske utgifter til dollar ved å bruke kjøpekraftsjusterte beløp. Rent praktisk gjør man dette ved å finne den valutakursen som gjør at noen varer koster det samme i ulike land. Dersom en Big Mac koster 70 kroner i Norge og 10 dollar i USA, så vi man si at en dollar tilsvarer syv norske kroner fordi det er den kursen som gjør at en Big Mac koster det samme i Norge og USA. På den måten får man en noe mer stabil valutakurs og man tar også hensyn til høye priser og lønninger i Norge.

Selv om det er vanlig å bruke kjøpekraftsjusterte beløp når man sammenligner helseutgiftene mellom ulike land, er det også flere problemer med dette. Dersom man er interessert i hvor mye man reelt sitter igjen med til helseformål, må man justere for pris- og lønnsforskjeller mellom helsesektorene og ikke forskjellene i den generelle økonomien mellom landene. Det beste ville dermed vært om man brukte en helsespesifikk indeks, noe man jobber med å lage i OECD.

Hva tror legene en MR undersøkelse koster?

Leger har en portvaktrolle der de skal vurdere kostnadene og nytten av ulike intervensjoner. For å gjøre dette må de kjenne kostnadene knyttet til ulike tiltak. Et konkret eksempel er bruk av MR. Spørsmålet blir da "Vet legene hva en MR-undersøkelse koster?" Sammen med Berit Bringedal har jeg undersøkt dette nærmere og svarene er gjengitt i figuren nedenfor.

Som vi kan se fra figuren, er det stor spredning i hva legene tror en typisk MR-undersøkelse av et kne koster dvs. pasientens egenandel og refusjonsutgifter. Mange har god kjennskap til den sanne prisen (omkring 1250 kroner for noen år siden - lavere i dag), men mange tar også feil. Mer enn halvparten tar feil med mer enn 50% og 12% av legene tror at kostnadene er mer enn fire ganger så store som de virkelig er.

Poenget med dette er ikke bare å mase om kostnader. Vi vil alle helst gå til en lege som ikke tenker for mye på kostnader - i alle fall så lenge vi ikke betaler så mye selv. Men hvis perspektivet er større enn navlen, vil de fleste også være enige i at det ville være lurt om man vurderte kostnadene i forhold til gevinstene før man gjør ting. Det ville da være praktisk om legen som ofte sitter med best informasjon om nytten av ulike tiltak, også er den som vurderer helheten. Og hvis legen først skal ta med kostnader i beregningen ville det være dumt om man kommer til en lege som sier nei til MR fordi man på feilaktig grunnlag tror at kostnadene er svært høye. Og for samfunnet - oss alle som helhet - blir det også dumt om man skriver ut for menge henvisninger eller medisiner fordi man enten ikke bryr seg om eller ikke vet om kostnadene. Derfor er det viktig. Legene forvalter store summer og det bør gjøres på et så godt informasjonsgrunnlag som mulig.

For mer om dette se Hva tror legene en MR-undersøkelse koster (artikkel i Tidsskriftet)

Se også lederartikkelen til Sagsveen og Rørtveit med en diskusjon av funnene i en større kontekst: Skal legene prioritere etter kostnader eller nytte?