Provoserende plenumsforedrag. Nesten sint!

Dagens plenumsforedrag på helseøkonomikongressen ble holdt av Martin Feldstein - en ledende økonom med både en lang vitenskapelig produksjon og ledende posisjoner i akademiske og politiske sammenhenger. Til tross for den lange og imponerende listen, holdt han et innlegg som i beste fall kan kalles provoserende, og i verste fall sterkt misvisende.

Temaet var hva helseøkonomer kan bidra med for å forbedre beslutninger. En av de tingene han la vekt på var at man som økonom kunne hjelpe til å utforme systemer slik at man tok hensyn til at folk har ulike ønsker. Og at man - som økonom - bør respektere de valgene folk tar på grunnlag av sine ulike ønsker.

Det høres forlokkende riktig ut, og det er det også i mange sammenhenger, men Feldstein mente at vi burde tenke mer på dette prinsippet når man utformer helsepolitikk. For eksempel, sier han, er det noen som ønsker å  investere mye i helse, mens andre ønsker å investere mindre. Det beste systemet har dermed mye valgfrihet. Det betyr, mente han, at man bør man begrense ordninger som Medicare og Medicaid der de eldre og de med lav inntekt får dekket kostnader til helsetjenester, fordi i disse ordningene blir alle tvunget til å ha det samme systemet. Med private ordninger vil det blir større valgfrihet og dermed mer velferd, konkluderte Feldstein. Folk er forskjellige og må få frihet til å selv velge hvor mye de skal bruke på helsetjenester.

Det høres som nevnt forlokkende ut, men oversatt til virkeligheten betyr dette forslaget at gamle og fattige i USA vil få redusert tilgang til helsetjenester. Å tolke det at de ikke kjøper helsetjeneser når de må betale selv som et uttrykk for en forbedring fordi de da får et nivå som er mer i samsvar med sine ønsker, er språkelig misvisende og faktisk feil. Språklig ligger problemet i ordet "ønsker." En person som er fattig kan velge mat fremfor enkle helsetjenester. I den forstand er det teknisk riktig å si at han "ønsker" å bruke mindre helsetjenester enn andre som er rikere og kan velge å bruke mer.

Samtidig er det noe misvisende her. Vanligvis ville man sagt at personen ønsker flere helsetjenester, men at han ikke har råd. Dersom en person som har råd til både napoleonskake og berlinerbolle, velger napoleonskake, så er det naturlig å bruke språk som at han foretrekker napoleonskake fremfor boller. Det er ikke like naturlig å bruke samme språk når man snakker om en person som ikke har råd til essensielle goder. I vanlig språkbruk er ikke en fattig persons valg av få helsetjenester er et uttrykk for et ønske i samme forstand som en rik persons valg av napoleonskake.

Det språklige er en ting. Rent faktisk representerer Medicaid en overføring fra de som har noe til de som har mindre. En omfordeling. Man kan være motstander av slike omfordelinger og man kan også mene at det bør skje på andre måter, men det er uansett et viktig poeng. Noe av problemet er man i et fritt market får folk som faller gjennom, ikke fordi de "ønsker", men fordi de ikke evner å tjene mye nok eller fordi de har vært uheldige. Det er et overføringsmotiv og ikke tvangsmotiv som ligger bak ordninger for disse menneskene. Poenget er ikke å tvinge inn alle inn i det samme systemet, men å hjelpe de som har for lite. Et system med "vouchers" der personene selv kan velge ulike ordninger kan i prinsippet også oppnå en omfordeling, men den planen Feldstein nevnte i sitt foredrag har lagt opp til at omfordelingen er langt mindre. Noen vil mene at det er bra fordi det er et problem at man må "stjele" penger fra andre skattebetalere for å gjennomføre helsetjenester til fattige, men det er et politisk spørsmål. Å si som Feldstein at man som økonom har fagkunnskap som sier at det ene eller det andre er rett i slike verdispørsmål, mener jeg er feil.


Share |

Toronto Dag 1: Sender legen pasientene til et billigere sykehus når de får et større ansvar for kostnadene?

Den åttende verdenskongressen i helseøkonomi er i gang i Toronto. Åpningsforedraget ble holdt av Kate Ho som vant fjorårets pris for beste bidrag innen helseøkonomi. Hennes tema er kanskje noe uvant i en norsk kontekst fordi det handler om hvordan forskjellige forsikringsordninger påvirker pris og andre forhold i helsemarkedet. For eksempel er det slik at forsikringsselskapene i USA lager avtaler med visse leger og sykehus. Pasienten som er forsikret i selskapet kan da bare velge å bruke disse legene/sykehusene dersom hun vil ha behandlingen dekket av forsikringsselskapet. Forsikringsselskapene forhandler med sykehusene og prøver da å holde prisene nede. Noen sykehus er imidlertid så populære at de kan kreve høy pris fordi forsikringsselskapet vet at mange kunder vil bytte selskap hvis visse sykehus ikke er dekket i forsikringen. Disse sykehusene kan kreve høyere pris og ved å se på resultatet av forhandlinger (der noen endte med en avtale og andre ikke gjorde det), har Ho klart å beregne at de gode sykehusene kan få avtaler der de i gjennomsnitt tjener nesten 20 000 kroner per kunde per år. Mindre kjente sykehus har ikke samme forhandlingsstyrke og må dermed akseptere en pris som gjør at de knapt nok går i balanse i følge Hos beregninger.

Fra et norsk synspunkt er dette et fremmed system, men det er interessant som en kontrast til det norske på flere måte. For eksmepel: Til tross for om man har en mekanisme som i teorien skulle føre til en relativt sterk kostnadskontroll fordi man har forsikringsselskaper som presser for å få lave priser,  så har det har vært sterk vekst i utgiftene til helse i USA. Det må bety at det enten er mange andre mekanismer som er sterkere, eller at mekanismen ikke fungerer så godt i praksis - kanskje fordi noen av de store sykehusene har en sterk forhandlingsposisjon. Systemet har også dynamiske konsekvenser som en tendens til at sykehus slår seg sammen for å stå sterkere i forhandlingene med forsikringsselskapene og at de investerer i teknologi som gjør det vanskelig for pasienter eller selskapene å bytte.

Litt mer relevant i en norsk kontekst, er kanskje Hos arbeid der hun ser på i hvor stor grad finansieringsordninger påvirker om pasientene ender opp med billigere behandlinger eller i billigere sykehus. Dette kan man se på fordi forsikringsselskapene har laget avtaler der legene tjener på tenke på kostnadene når de bestemmer om pasienten bør på sykehus og eventuelt hvilket sykehus. Noen forsikringsselskap har lagt stor vekt på dette. I en norsk kontekst kan man tenke på sykehus som får betalt per person eller per tjeneste. Dersom man får betalt per person, vil det lønne seg å velge et billig alternativ.  Ho har undersøkt om kundene i de forsikringsselskapene som betaler per person i større grad ender opp i billigere behandlingere enn forsikringsselskapene som betaler per tjeneste. Problemet er at man ikke har god informasjon om pris, fordi det ofte er hemmelig og det er kompliserte rabattavtaler, men ved hjelp av en smart omvei der man sammenligner personer som er tilnærmet like, klarer Ho å beregne effekten. Det viser seg, i følge de foreløpige beregningene, at det er en klar tendens til at de forsikringsselskapene som har mange kunder som betales per person, i større grad ender opp med billigere behandlinger.

Om den kanskje ikke er direkte relevant for det norske systemet der vi ikke har forsikringer, så er viser Hos forskning på en grundig og overbevisende måte at ulike belønningssystemer har en effekt. Noen vil kanskje si at dette ikke er så overraskende, men samtidig er det mange som hevder at slike ting ikke påvirker fagpersoners valg av tjeneste. Denne generelle konklusjonen er relevant for eksempel når det gjelder i hvor stor grad man bør finansiere sykehus og helseforetak med betaling per pasient eller per utførte tjenester. Desto større vekt man legger på å betale per tjenester, desto større insentiv har sykehusene til å behandle mange på en så billig måte som mulig. På den annen side bør man selvsagt ikke se seg blind på belønningsmekanismene og glemme at det er mange andre faktorer som påvirker dette. Man kan jo håpe at de andre innleggene på konferansen vil ta opp noen av disse andre metodene, men det er kanskje å håpe på for mye når man samler over tusen økonomer på ett hotell. Da ender man lett opp med å snakke om belønningssystemer! Uansett, med over tusen innlegg blir det sikkert noe mer å rapportere hjem om de neste dagene.


Share |

Økende helseutgifter- Ikke (bare) skyld på de eldre!

Veksten i levealder og de store etterkrigskullene, gjør at vi om tyve år trolig vil ha 100 000 flere personer over 80 år enn vi har i dag. Dette er en vekst på omtrent 50%. Når man også vet at 80-åringer i gjennomsnitt mottar sykehustjenester for rundt 30 000 kroner hvert år og dette bare er en liten del av alle helse og omsorgsutgiftene, er det lett å tro at den totale veksten i utgiftene bli stor. Så stor at en overskrift i VG for noen måneder siden hevdet at "Helsesektoren kan krasje om 20 år." Stortingsmeldingen om samhandlingsreformen sier det samme med mindre fargerike ord og snakker om "utfordringer som vil true samfunnets økonomiske bæreevne."  OECD er også opptatt av temaet og har nylig gitt ut en rapport om "Help Wanted? Providing and paying for long-term care" der de sier at utgiftene til omsorg for eldre trolig vil dobles innen 2050 (mer her)

Det er utvilsomt riktig at vi bruker mye på helse og at vi får utfordringer fremover, men man skal være forsiktig med å si at det er veksten i antall eldre som er hovedmotoren. For det første har helseutgiftene i mange år vokst mer enn endringene i antall eldre. Det betyr at det må være andre ting som også driver utgiftene: Lønnsøkninger, økte priser, innføring av ny teknologi og nye medisiner. For det andre vil morgendagens eldre trolig være friskere enn dagens eldre. De vil kanskje ha høyere krav, men det er viktig å skille mellom "økte krav" som en motor bak helseutgiftene og "flere personer." Dersom man ureflektert antar at utgiftene vil øke fordi antall eldre vil øke, endre man lett opp med politisk fatalisme og debatten vil da handle om å tilpasse seg noe man tror er uunngåelig. Dersom motoren er økte krav, nye teknologi, prisvekst og lignende, er det en større rolle for andre typer politiske inngrep. Det betyr ikke nødvendigvis at man skal gå inn for å kutte - det kan hende man ønsker å betale for nye metoder og medisiner fordi de har god effekt -  men perspektivet blir et helt annet enn om man bare fokuserer på antall eldre.

Et debattinnlegg fra en Centre for Economic Policy Research peker på mange av argumentene ovenfor (www.CEPR.org , en tenke-tank delvis finansiert av EU). De viser blant annet til figuren nedenfor som illustrerer sammenhengen mellom helseutgifter og levealder i 1975 (blå) og 2000 (grønn) i noen europeiske land. Det interessante er at mange land har ganske lik levealder (grønn), men fremdeles veldig forskjellige helseutgifter. Nå er det mange grunner til at det kan være slik, men det antyder at det ikke er en en-til-en forhold mellom det at vi lever lenger og at helseutgiftene skal vokse tilsvarende.

De beregner også at veksten i antall eldre trolig forklarer under halvparten av veksten i helseutgiftene og at innføringen av ny teknologi ser ut til å være viktigst for å forklare økningen i kostnader. Nå kan del selvsagt innvendes at kostnadene knyttet til ny teknologi henger sammen med veksten i antall eldre i den forstand at nye behandlinger og ny teknologi innføres nettopp for å hjelpe mange eldre. Det er riktig, men det er allikevel et viktig skille fordi de ulike fokusene åpner ulike politiske handlingsrom.





Share |

En ting alle bør kunne om statistikk

For over tre hundre år siden oppdaget en engelsk prest en formel som senere har fått navnet Bayes regel. Det har vist seg, spesielt i de siste tiårene, at Bayes tilnærming er svært viktig og relevant. Det gjelder for eksempel spørsmål som hvor farlig det er å bruke visse antidepressiva eller i hvor stor grad forbudet mot oppstilling av tobakk i butikkene påvirker salget.

Bayes regel handler om hvordan man skal beregne en sannsynlighet gitt den informasjonen man har. Utgangspunktet er at man starter med det man tror, og så endrer det i den retningen informasjonen peker. Desto mer og bedre informasjon, desto mer endrer man sin oppfatning. Et godt eksempel er en artikkel om en mulig sammenheng mellom paroxetine (antidepressiva) og selvmord. Ved å bruke informasjon om hvor mange selvmordsforsøk man hadde blant pasienter som fikk paroxetine og de som fikk placebo, fant Ivar Aursnes og medforfattere at det trolig var en sammenheng mellom paroxetine og selvmordsforsøk. Sjansen er, selvfølgelig, fremdeles liten og man kan vurdere fordeler og ulemper, men selve tilnærmingen er interessant og viktig.


Det interessante er faktisk ikke formelen i seg selv, men måten man bruker sannsynlighetsbegrepet. Mange mener man bare kan snakke om sannsynligheter når det gjelder ting som gjentas. Sjansen for å få en sekser i terningspill er 1/6. Hvordan vet jeg det? Jo, når jeg kaster en terning mange ganger, får jeg en sekser i omtrent 1/6 av tilfellene. Med en slik frekvensbasert tilnærming til sannsynligheter, er det vanskelig å si noe om engangshendelser og spørsmål som "Hvor sannsynlig er det at forbudet mot oppstilling av tobakk har ført til et redusert salg av tobakksvarer." Det er dette som er Bayes egentlige nyvinning. Ikke en formel, men at han bruke ordet sannsynlighet om ting som ikke kunne gjentas. I hans tilnærming var sannsynligheter uttrykk for hvor sterkt man tror på noe, ikke hvor ofte det skjer.

Hvorfor er det så viktig? Ta eksempelet med oppstillingsforbudet mot tobakk. En vanlig tilnærming er her å teste om det har vært en spesielt stor ("statistisk signifikant") nedgang i salget av tobakk etter innføringen av oppstillingsforbudet. Problemet er den vanlige tilnærmingen ofte antar at man trenger svært sterke bevis for å konkludere at oppstillingsforbudet har en effekt. Det kan høres fornuftig ut å "være sikker" før man konkluderer, men det er ikke nødvendivis det beste. I mange tilfeller når man må ta en beslutning, ønsker man å vite hva som er mest sannsynlig, ikke hva som er sikkert. Paroxetine er et godt eksempel. Det ville være tullete å starte med en antagelse om at det ufarlig og så bare endre den oppfatningen dersom man er "95 % sikker." Det ville jo bety at selv om man var svært sikker på at det å gi medisin hadde en alvorlig bieffekt, så ville man fortsette fordi man "bare" var 90% sikker på at det kunne være skadelig. Det synes innlysende feil. Sannsynlighet bør tolkes som en grad av sikkerhet, ikke som en grense der man tror en ting og så plutselig forandrer oppfatning og tror noe annet når man får veldig sterke bevis.

Når man ser på sannsynlighet som et utrykk for hvor sterkt man tror på noe, vil man kunne ta bedre avgjørelser om man skal fortsette å bruke et legemiddel. Det betyr også at man kan ta bedre avgjørelser når man skal godkjenne nye legemidler. I dagens system er det slik at man skal må være "veldig sikker" på at et legemiddel har en effekt før det blir godkjent. Det vi trenger er en gradvis tilnærming. Det er hoderystende feil å avgjøre slike ting basert på om en p-verdi er signifikant eller ikke. Beslutningen handler om grader av sikkerhet og størrelsen på positive og negative konsekvenser, ikke om å være helt sikker på at noe virker eller ikke virker.

 
Share |

Postscript (halvteknisk): Det er en del krangling på dette feltet og man trenger selvsagt ikke være "bayesianer" for å mene at man skal vurdere graden av sikkerhet mot eventuelle positive og negative konsekvenser når man tar en beslutning.  Det er mulig i en vanlig tilnærming også. Problemet er at dette ofte ikke blir gjort fordi man har et utgangspunkt der sannsynlighet tolkes som frekvenser og ikke "hvor sikker man er" og at man tradisjonelt har valgt å kreve svært sterke beviser før man forkaster det man opprinnelig tror. Det er som om man legger inn en antagelse om at det man først tror bør veie mye mer enn den retningen den nye informasjonen peker. Bayesianerene er mye mer eksplisitte på dette. De har ikke en fast utgangssannsynlighet, men en fordeling som som representerer en subjektive mening. Noen mener dette er problematisk, andre sier at det handler om å være eksplisitt på at man starter et sted uansett hvor nøytral man mener å være. Bayesianerne har også en mer naturlig tolkning av "hvor sikker man kan være" i den forstand at man ikke trenger å anta at man gjentar en "enkelthendelse" hundre ganger for å kunne tolke hvor sikker man skal være.

Privat eller Offentlig? Et hjertesukk!

I enkelte debatter om helsevesenet ser det ut som om det er to grupper som med like stor styrke hevder helt forskjellige ting. Den ene sier at at alt ville bli så mye bedre dersom staten i større grad kunne styre det som skjer. Den andre sier det motsatte, at alt ville bli bedre dersom staten bare kunne holde seg unna og markedet fikk råde. Når det gjelder helse har imidertid ingen rett. Begge systemene har nemlig et felles problem.

Problemet oppstår i det en tredjepart skal betale for ditt forbruk. I et privat system er det forsikringsselskapet som skal betale; i det offentlige er det staten. I begge tilfellene er det imidlertid noen andre som betaler for din behandling. Og denne tredjeparten vet ofte mindre om din helse og korrekt behandling enn deg og legen. Både pasienten og de som behandler bekymrer seg derfor ikke så mye om hvor mye ting koster. Det er på mange måter bra, men det kan også bli dyrt.

Nå er det mange andre ting som skiller offentlige og private systemener - både formen på reguleringen, incentivene de skaper og administrative kostnader, men det grunnleggende problemet med tredjepart som betaler har man både i et offentlig og et privat system.

Share |

Symfonikonserter, kaffetraktere, omsorg og Baumols kostnadssykdom

Historisk er det noen ting som har vist seg lett å effektivisere. Datamaskiner er i dag både mye bedre og billigere enn de var før.  Sykler, biler og kaffetraktere er andre eksempler. Vi har med andre ord en gruppe varer og tjenester der det har vært stor produktivitetsvekst.

Andre ting er nesten umulig å effektivisere. Man får ikke mer valuta for pengene dersom et orkesteret spiller en symfoni mye raskere enn vanlig slik at man skal rekke å spille mange på en kveld. Og opplevelsen blir heller ikke helt den samme dersom man kutter ut blåserne for å "effektivisere" konserten. En konsert kan kanskje blli bedre og billigere per person ved at man forbedrer akustikken og rommmet slik at flere kan høre på, men også her er det en grense. CD-innspilling og radiooverføring hjelper, men det teller ikke som en live konsertopplevelse. Det er dermed begrenset hvor mye man kan effektivisere denne type gode.

Helse og omsorgstjenester ligger et sted mellom datamaskiner og symfoniorkesteret. På den ene siden er det klart at innovasjon har ført til at man kan gjøre ting bedre og raskere enn før. Samtidig er det en del tjenester, spesielt omsorgstjenester, som vanskelig lar seg effektivisere. Omsorg i form av menneskelig kontakt og samtale tar tid og dersom man gjør det raskere, ligger det i sakens natur at kvaliteten blir dårligere. På samme måte som det er tullete å få et symfoniorkester til å spiller raskere, er det meningsløst å si at "å snakke raskere" representerer en produktivitetsgevinst når man skal gi omsorg. I den grad helse og omsorg består av slike tjenester, er de i sin natur vanskelig å effektivisere.

Dette har to viktige implikasjoner. For det første vil det være feil å tro at man kan få den samme produktivitetsveksten i de sektorene som er dominert av goder og tjenester som er av symfoniorkestertypen som man har oppnådd i de sektorene som ligner på datamaskinproduksjon. For det andre betyr skillet at visse sektorer vil vokse mer enn andre over tid. Utgiftene til omsorgstjenester vil vokse, ikke bare fordi det blir flere eldre, men fordi det er en sektor som kanskje ikke så lett lar seg effektivisere. Det er dette som er Baumols kostnadssykdom. Utgiftene til visse arbeidsintensive sektorer der det er vanskelig å skape produktivitetsvekst vil, over tid, vokse mer enn andre. Det er et naturlig resultat av at vi blir rikere og bør ikke oppfattes som at noe er feil eller ute av kontroll.


Postscript: En mer teknisk beskrivelse av "Baumols kostnadssykdom," kan man finne i denne artikkelen, som også beregner hvor viktig den er for å forklarer veksten i helseutgiftene i noen vestlige land. En annen artikkel som også tester teorien og konkluderer med at Baumol er viktig for å forklare veksten i helseutgiftene er denne.



Share |

Helseøkonomi og Verdens rikeste land

Ingen tunge forskningsnyheter denne uken, bare en liten reflekterende agurk.

Når begynte man å snakke om helseøkonomi i Norge? I følge avisenes arkiver, er det først de siste fem årene at ordet har blitt brukt ofte i norske aviser:

Antall ganger "helseøkonomi" er nevnt i noen store norske aviser

Dette beviser selvsagt ikke så mye. Man tenkte på emnene lenge før man brukte begrepet helseøkonomi. Litt mer interessant er det å se på utviklingen i forhold til andre land. For eksempel ble termen "health economics" flittig brukt i engelske bøker mer enn ti år før "helseøkonomi" ble vanlig i Norge:

Bruken av "health economics" i engelske bøker 

(i prosent av alle ord som er brukt)

Man kunne også sammenligne med utviklingen i bruken av andre uttrykk. For eksempel "verdens rikeste land" som ser ut til å ha tatt av de siste ti årene:

Antall ganger uttrykket "verdens rikeste land" er brukt i noen store norske aviser

Det er selvsagt en del problemer med tallgrunnlaget fordi ikke alle avisene har arkiver som går like langt tilbake, men trender i bruk av ord kan kanskje si noe om hva vi er opptatt av og hvordan vi ser på oss selv.


Share |