Ny artikkel sammenligner samhandlingsproblemene i Norge og andre land

En fersk artikkel i Health Affairs rapporterer resultatene fra en stor internasjonal spørreundersøkelse blant pasienter med kroniske sykdommer og store behandlingsbehov. Resultatene viser at Norge gjør det bra på på tilgang, men overraskende dårlig på noen indikatorer sammenlignet med andre land. Tabellen nedenfor viser tre av de dårligste for Norge: 71% av pasientene i denne gruppen rapporterer at de har hatt problemer i forbindelse med utskrivning, 25% sa at de hadde erfart medisinske feil og 62% sa at man ikke hadde hatt en samlet gjennomgang av medisinbruken det siste året.




Som alltid er det mange mulig problemer med tolkningen av slike tall. At 71% har opplevet samhandlingsproblemer i forbindelse med utskrivning i løpet av de siste to årene, betyr ikke at det skjer i 71% av tilfellene. Dette er en gruppe som har mange innleggelser, slik at det ikke er unaturlig at de i løpet av de siste to årene har hatt en innleggelse med problemer ved utskrivning samtidig som de fleste kan ha gått bra. Det kan også hende at man i  ulike land har ulike krav og forventninger. Man skal derfor være forsiktig med krigsoverskriftene.

Det er også slik at Norge gjør det bra på noen andre indikatorer. I forhold til andre land var det få som oppga at økonomien satte en begrensning på tilgang til behandling, men for disse - 14%  - hjelper det kanskje lite å vite at det er verre i mange andre land.

Til tross for tolkningsproblemer og enkelte gode resultater, er imidlertid hovedinntrykket at Norge ikke skiller seg positivt ut. Ofte er vi middels eller blant de dårligste sammenlignet med andre land.

Hva kan gjøres?

En mulig løsning som forfatterne presenterer, og delvis dokumenterer, er såkalte "medical homes." Dette er en internasjonal trend der allmennleger og andre jobber i større enheter enn mange av dagens fastleger og der de har et mer helhetlig ansvar for pasienten. De pasientene som har tilgang til dette rapporterer færre samhandlingsproblemer i undersøkelsen. Samtidig er det noe uklart hva som ligger i begrepet "medical home" - hva de har ansvaret for, hvordan de arbeider og hvordan de finansieres. Med dagens betalingsystem - der fastlegene får betalt for pasienter og konsultasjoner - er det ikke noe sterkt incentiv til å danne slike større enheter. Medical homes er kanskje deler av en løsning, men det er en utfordring å finne en god vei dit.


Referanse til artikkelen: Cathy Schoen, Robin Osborn, David Squires, Michelle Doty, Roz Pierson and Sandra Applebaum (2011) New 2011 Survey Of Patients With Complex Care Needs In Eleven Countries Finds That Care Is Often Poorly Coordinated, Health Affairs, doi: 10.1377/hlthaff.2011.0923

Hvor mye bør vi bruke på helse?

Når vi blir rikere, ønsker vi å bruke mer penger på noen ting og mindre på andre. Poteter er en typisk ting man bruker mindre på når inntekten stiger. Spa bruker man mer på. Hva med helse?

Nå kjøper man ikke helse på samme måte som poteter og spa. Vi velger politikere som så bevilger penger. Sammenhengen mellom våre ønsker og hvor mye som blir bevilget er dermed mer indirekte enn for poteter og spa. Det betyr at det er vanskeligere å si om bevilgningene til helsetjenester samsvarer med det folk mener. Å spørre folk direkte er også vanskelig fordi det er lett å være for store helsebevilgninger i et abstrakt formulert spørsmål. Det kan dermed se ut som det er vanskelig å si noe om beløpene vi bruker er i samsvar med det folk ønsker.

At noe er vanskelig, er selvfølgelig bare en utfordring til å være kreativ. En mulig tilnærming er, for eksempel, å sammenligne med veksten i andre utgifter som er fritt valgt. En slik utgift er kostnadene til veterinærtjenester for kjæledyr. Dette er tidligere nevnt i denne bloggen, men nå har jeg også funnet tallene. Figuren nedenfor viser utviklingen i totale helseutgifter og utgifter til veterinærtjenester o.l. for kjæledyr siden 1998. Veksten er slående lik med rundt 35% økning fra 1998 til 2007 (justert for prisstigning, tall fra SSB).

At utgiftene til veterinærtjenester har vokst like mye som helseutgiftene antyder at begge utgiftene påvirkes av en felles faktor - inntekt. Det antyder også at veksten i helseutgifter ikke er unaturlig stor sammenlignet med andre utgifter. Det er bare en naturlig følge av at vi er blitt rikere.

Skjønt, man skal være forsiktig med ordet "bare" om en utgift på 50 000 kroner per innbygger per år. En sammenligning med andre utgifter kan illustrere at veksten ikke skiller seg fra andre ting vi bruker mer penger på når vi får høyere inntekt. Den sier mindre om i hvor stor grad pengene fordeles riktig eller utnyttes på en god måte.


Share |

Fascinerende politikk, spredt overblikk: En bokanmeldelse

23. mars 2010 undertegnet president Barack Obama (f. 1961) loven om helsereformer i USA. Målet med boken, Health Care Reform and American Politics, er å beskrive den politiske prosessen rundt reformene. De fem kapitlene viser hvordan reformene kom på dagsordenen, hvem som kjempet for de ulike synspunktene, hvordan en persons død nesten veltet reformene, hva man til slutt endte opp med, og veien videre. Alle kapitlene er skrevet på en måte som egner seg godt for et bredt publikum. Boken passer perfekt for de som vil vite mer om de politiske prosessene rundt reformene. Forfatterne gir også en god, men noe spredt, oversikt over sluttresultatet.

Bakgrunnen for reformene er et helsesystem der nesten 40 millioner amerikanere er uten helseforsikring, samtidig som helseutgiftene er doblet på ti år. De amerikanske reformene har derfor to hovedmål: å sikre tilgang til helsetjenester for flere amerikanere og begrense veksten i kostnadene.

Resten av anmeldelse ligger her 

(Publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening).

Et hint til de som leser hele anmeldelsen

Måten Obama fikk gjennom reformen, var ved å bruke en prosedyre som sier at endringer av budsjettmessig karakter bare krever 50% flertall. Under denne prosedyren har medlemmene ikke vetorett eller mulighet til å hale ut debatten. Man fikk dermed gjennom loven, men man kunne ikke endre teksten, bare flytte på penger.

Share |

Er ny teknologi den viktigste faktoren bak veksten i helseutgifter?

Hva er den viktigste faktorene bak de økte utgiftene i helsevesenet? Det enkle svaret i litteraturen, er at ny teknologi trolig er den viktigste faktoren som driver kostnadene oppover. Med ny teknologi menes da:

• Nye (og ofte dyrere) måter å behandle noe man kunne behandle før
• Ny teknologi som gjør at man kan teste og behandle diagnoser man tidligere ikke kunne behandle
• Ny teknologi inkluderer både legemidler, utstyr og andre ting man bruker

I noen studier har man komme til at dette driver halvparten av alle utgiftene. Dette er informasjon basert på en oppsummering foretatt av The Congressional Budget Office i USA basert på tall fra 1940 til 1990:

Se hele rapporten for mer informasjon.

Alle slike tall er selvsagt usikre. I Norge har veksten i helseutgifter de siste ti årene har vært i underkant av 3% per år. Dersom den norske utviklingen ligner på den amerikanske, betyr det at rundt regnet halvparten av dette skyldes ny teknologi. Det er da viktigere enn den såkalte "eldrebølgen." En enkel beregning på norske tall viser at endringene i antall eldre ser ut til å forklare omtrent 30% av veksten i utgifter, men denne andelen synker når man tar hensyn til flere forhold som den enkle analysen ikke tar med - som at utgiftene i stor grad kommer mot slutten av livet uansett hvor lenge man lever. Foreløpige og enkle analyser viser dermed at kostnadene knyttet til ny teknologi driver utgiftene i større grad enn endringene i demografi.

Det mer kompliserte svaret er at de ulike faktorene griper inn i hverandre. At det er flere eldre, gjør at man begynner å forske på ny teknologi som kan hjelpe eldre og at vi dermed lever lenger. I den forstand er endringen i antall eldre ikke uavhengig av teknologi. I seg selv trenger ikke ny teknologi å være veldig kostnadsdrivende, men når den kobles mot et økende antall eldre som kan ta i bruk teknologien, så får man en større vekst i utgiftene. Om økningen da skyldes at vi har flere eldre eller den nye teknologien blir da et høne-og-egget spørsmål som ikke kan besvares. Det er samspillet som gir de økte utgiftene, ikke en faktor. 


Et annet problem er at de ulike faktorene ikke er på samme nivå. Økt inntekt føre til økt forbruk. Økt inntekt er også ofte brukt som en forklaring på økte helseutgifter. Det er helt OK, men det er vanskelig å skille mellom økt inntekt og ny teknologi på grunn av samspillet. Når vi blir rikere, skaper det en etterspørsel etter teknologi som tidligere ble betraktet som for dyr. Igjen, den sanne årsaken er her økt inntekt, ikke ny teknologi, og det er feil å gi teknologi skylden når det er inntekt som ligger bak.

Et konkret eksempel er stenter. Man kan her se hvordan en ny teknologi har økte utgiftene. Siden de ble introdusert i 2003, har de økt helseutgiftene med over 1.57 milliarder dollar i USA. Men å si at dette bare skyldes "ny teknologi" blir for enkelt fordi man i samme periode har fått økninger i inntekten som gjør at man er villig til å bruke disse dyrere stentene og i samme periode har blitt flere som kan bruke stentene. Både antallet, teknologien og betalingsvilligheten til sammen forklarer økningen, ikke teknologi alene.

Bak alt dette ligger det også politiske beslutninger. Utgiftene til helsevesenet styres i stor grad av politiske vedtak og dersom man ønsker å forklare veksten, og forskjeller i vekstrater mellom land, må man ta med dette. Det kan være alt fra om man i perioden har sterke flertallsregjeringer eller om finansieringen i hovedsak er gjennom skatten versus private helseforsikringer. Alt dette vil kunne påvirke utgiftene. 


Det man trenger for å analysere utgiftene, er derfor ikke flere statistiske beregninger der man kaster inn variabler i en enkel analyse, men et rammeverk der man ser hvordan de ulike variablene henger sammen før man beregner modellen. Dette rammeverket må også ta med politiske og institusjonelle forhold som påvirker helseutgiftene.


Share |

Reformer og utgifter: Ingenting virker?

I en artikkel i tidsskriftet Health Economics presenterer Woodward og Wang en interessant figur som viser veksten i helseutgifter i forhold til veksten i inntekt over mange år. Deres konklusjon er klar: Det ser ut som om politiske reformer har hatt liten effekt på helseutgiftene. Selv innføringen av gratis behandling til de med lav innntekt og eldre (Medicaid  og Medicare på midten av 1960-tallet) ser ikke ut til å ha skapt noe stort hopp. Andre tiltak for å begrense utgiftene, har heller ikke endret trenden. I perioden sett under ett har veksten vært overraskende konstant, en rett linje bare påvirket av inntekt og relativt upåvirket av ulike reformer og hendelser.

Man kan selvsagt undre seg om dette bare gjelder USA. Følger helseutgiftene i Norge et lignende mønster med en rett linje over tid der ulike reformer ikke ser ut til å endre trenden i noen retning? Dersom man tar de norske tallene, får man følgende figur:

Som for USA, er mønsteret overraskende likt i den forstand at utgiftene til helse per innbygger vokster relativt jevnt over hele tidsperioden (1946-2005) når man ser det i forhold til veksten i bruttonasjonalproduktet. Ingen av de større helsereformene ser ut til å ha endret dette mønsteret.

Samtidig som helseutgiftene i både USA og Norge ser ut til å følge relativt stabile linjer over tid, så er det en viktig forskjell: For noen land er linjen brattere enn andre. Det kan tyde på at relativt konstante institusjonelle eller kulturelle forhold påvirker veksten når inntektene stiger. Noen land bruker mye av sin økte inntekt til helse - og gjør dette hele tiden etter hvert som inntektene øker. Andre gjør ikke det.

Konklusjon: At trenden er relativt rettlinjet antyder at ulike reformer har hatt lite å si på utgiftene, men forskjellen mellom land antyder at de ulikhetene vi finner skyldes relativt konstante forskjeller mellom land.

Konklusjonen må selvsagt være betinget. Det er flere mulige svakheter i både artikkelen og analysen. For det første er helse i seg selv en stor del av bruttonasjonalprodukt, så det er en viss automatikk i at den ene vokser når den andre vokser. For det andre kan en analyse av samlet utgift skjule endringer i hva man bruker penger på. For det tredje kan det å ta logaritmen til en serie og se på utviklingen over så lang tid lett skjule små men viktige endringer.

Her er det derfor mye å ta tak i, men utgangspunktet er slående: Helseutgiftene vokser relativt konstant i forhold til inntektene, politiske reformer synes å ha begrenset effekt, men det er forskjeller mellom land som trolig skyldes institusjonelle eller andre forhold som ikke har endret seg mye i denne perioden.

Share |

Vi har aldri brukt så mye penger på helse som nå ... eller?

"Vi har aldri brukt så mye penger på helse som vi gjør nå," hevdes det mange steder. Det er rett at vi bruker mye penger på helse, rundt 50 000 kroner per innbygger i 2009, men det er minst tre grunner til å ta utsagn om at vi bruker "veldig mye mer penger enn før" med en spiseskje salt.

For det første bør man justere for prisstigning. En million kroner i dag er ikke verd like mye som en million i 1980 fordi prisene i dag er betydelig høyere enn de var i 1980. Å si at vi bruker mer penger i dag enn før uten å justere for prisstigningene, blir misvisende. Når vi sammenligner med 1980 er dette innlysende, men det samme gjelder om vi sammenligner med i fjor. Å si at bevilgningene har økt med 3 milliarder betyr lite hvis lønns og prisstigningen utgjør 6 milliarder. Dette er innlysende, men samtidig ignoreres det ofte. Spesielt i valgtider.

Hvor viktig det er å justere for prisstigning, ser man fra figuren nedenfor der de to øverste linjene viser OECD tallene for helseutgifter  målt i millioner kroner fra 1980 og frem til 2009 med og uten justering for endringer i prisene. Den viser også en klar vekst siden 1980, men ikke så stor som den ujusterte kurven. Mens de ujusterte tallene viser at utgiftene er nidoblet siden 1980, viser de justerte tallene at utgiftene er mindre enn tredoblet.  Selv om man snakker om bare et år eller to, er det viktig å justere for inflasjon fordi selv en liten prosent utgjør betydelige summer når vi snakker om store utgifter.

Endringer i befolkningens størrelse og inntekt bør man også ta hensyn til før man sier at vi bruker "mer enn før." På samme måte som med endringer i prisene, er det her snakk om små endringer hver år. Det betyr imidlertid ikke at det er uviktig. En liten vekst hvert år blir fort en stor endring over tid, og små prosentforskjeller er viktige når man ser ser på store tall. En utgiftsøking på 3% blir til en reell nedgang per innbygger dersom prisene stiger med 2% og befolkningen øker med 2%. Figuren nedenfor viser hvor viktig disse faktorene er. Den første kurven viser helseutgiftene (justert for prisstigning) målt per innbygger, mens den andre viser hvor mye vi bruker på helse i forhold til vår inntekt (verdien av alle varer og tjenester som produseres).

Oppsummert kan man lage følgende oversikt over hvor viktige det er å ta hensyn til de ulike faktorene når man skal sammenligne helseutgiftene over tid:

Økning i helseutgiftene fra 1980 til 2009 før og etter korreksjoner (OECD tall)

Målt i løpende kronebeløp		829 %
Justert for inflasjon		173 %
Justert for inflasjon og befolkningsvekst		141 %
Justert for inflasjon, befolkingsvekst og økning i inntekt		22 %

Man kan med andre ord få den konklusjonen man ønsker. Enten at vi bruker åtte ganger så mye på helse som for tretti år siden, eller at vi bruker noe over 20% mer. Den største endringen kan brukes både til å skryte og å skremme: "Se, vi har økt bevilgningene" eller "Noe må gjøres med kostnadsveksten."

Av de ulike resultatene, er ofte den meste interessante det man får når man justere for både befolkningsvekst og inflasjon (141% økning), men ikke inntekt. Det er delvis den økningen som i teorien skal gi utslag i bedre kvalitet, flere behandlinger og lignende. Selv om denne er mest informativ til det formålet, så er det et problem også her: Den justerer bare for den generelle prisveksten. Hvis priser og lønninger i helsesektoren stiger mer enn den generelle prisveksten, så er dermed også dette tallet misvisende som mål på hvor mye mer vi bruker. SSBs tall for endringer i priser, viser også at prisene på ulike helsetjenester har vokst mer enn den generelle prisutviklingen.

Poenget med disse tallene, er ikke å si at vi bruker for mye eller for lite, men å gi bakgrunnen som gjør at man ikke lar seg skremme av et veldig stort tall, bli misfornøyd med et lite tall eller la seg lure av et høyt tall. Når man vet bakgrunnen for de ulike tallene, vet man hvorfor de er høye eller lave. Det er bakgrunnen og forklaringen som gir politikkimplikasjoner, ikke tallene i seg selv.


Share |

Forskjellen på et hjerte og en bil

A US health specialist argue that competition in the health market does not work. The main example: cardiac services. There is little price competition, high profit, too many interventions and not enough focus on alternative treatments. The solution: Pay for value, not volume, change incentives for physicians. In their own words:

... medicine is a highly dysfunctional market. There are many and sufficient reasons for this: getting your heart fixed is not the same as getting your car fixed. You can always take your car to a different mechanic, and, at worst, you can trade your failing car for a new one. A patient with 3-vessel coronary disease has fewer options. ... The study also suggests why this particular market works so poorly: “cardiac services contribute 25 percent to 40 percent of a hospital’s net revenues.” ... We pay too much for cardiac services, so we get too many of them.

Feel free to agree and disagree. More here: The Cost of Medicare: You Get What You Pay For | Care And Cost

Share|

Mer penger, bedre helse?

Hvordan kan man finne ut om økte helsebevilgninger  fører til forbedringer i helsen?

En naiv metode ville være å sammenligne pengebruk og helsetilstand i ulike land. For eksempel ser det ikke ut til at de høye bevilgningene i USA gjør at amerikanere i gjennomsnitt har bedre helse enn innbyggerene i andre OECD land. En slik sammenligning blir imidlertid for enkel fordi det er mange andre forskjeller mellom land enn helseutgiftene per innbygger. Man kan ha en befolkning som er sykere, mer overvektig, et helsevesen som er dyrere og mange andre forhold. For å se på effekten av helsebevilgninger, må man derfor finne en metode som gjør at man isolerer effekten av pengebruk fra de andre faktorene. En måte å gjøre dette på, er å se på endringer over tid. Så lenge man ser på endringer i det samme landet, og så lenge det som er typisk amerikansk eller norsk ikke endrer seg mye i den tidsperioden, vil ikke landspesifikke faktorer påvirke sammenligningen. Dette er ideen bak en artikkel av Colin Pritchard og Mark S. Wallace som nylig ble publisert i Journal of Royal Society of Medicine (her).

I artikkelen ser man på hvilke land som har hatt størst endring i dødeligheten mellom 1979 og 2003. Man ser så dette i sammenheng med hvor mye penger man bruker på helse i de ulike landene. Figuren nedenfor viser resultatet. Vi ser, for eksempel, at USA, Portugal og Sveits har har svært høye helseutgifter i forhold til endringen i dødelighet. Konklusjonen til forfatterne er da at disse landene betaler mye for små endringer, og at dette kan tyde på at systemene er lite effektive. Norge ligger litt over midten dvs at økningene i bevilgningene har vært litt over snittet i forhold til forbedringene i helse sammenlignet med andre land.

Figur: Helsekostnader og endring i dødelighet

Som alltid er det flere mulige innvendinger. Mange andre ting har skjedd i samme tidsperiode og det er ikke innlysende at pengebruken bør få all ære for nedgangen i dødeligheten, eller skyld for manglende nedgang. Det er også vanskeligere å få store endringer dersom man startet fra et godt utgangspunkt. Til sist er det en merkelig forskjell i måten man behandler dødelighet og pengebruk i analysen. Man ser på endringer i dødeligheten, men ikke på endringer i pengebruken. Faktisk ser man ikke direkte på pengebruken, men på et gjennomsnitt av hvor stor andel helseutgiftene utgjør av bruttonasjonalprodukt.

Dette er merkelig. Dersom inntekten synker og helsebevilgningene også synker, men ikke fullt så mye, vil man ifølge deres tall bruke mer på helse. I virkeligheten bruker man mindre penger på tiltak for å redusere dødeligheten, selv om andelen stiger. Man kan ikke kjøpe flere legetjenester med relative andeler. Det er med andre ord endringer i absolutte pengebevilgninger til helseformål som eventuelt kunne påvirke helsetjenestene og dermed dødeligheten. Det hadde derfor vært bedre om man hadde sett på endringer i den absolutte pengebruken og ikke gjennomsnittet av en andel. Og man burde ikke bare ta pengebruken på starten og slutten, men sammenligne hvor mye man faktisk brukte i perioden. Et land som tilfeldigvis brukte lite mot slutten, men mye i midten av perioden, har ikke hatt en liten økning totalt.

Men tanken om å se på endringer var i alle fall bedre enn bare å sammenligne helsetilstand og pengebruk direkte. Hadde tanken blitt gjennomført skikkelig, kunne den også blitt enda mer informativ.

Share |

Provoserende plenumsforedrag. Nesten sint!

Dagens plenumsforedrag på helseøkonomikongressen ble holdt av Martin Feldstein - en ledende økonom med både en lang vitenskapelig produksjon og ledende posisjoner i akademiske og politiske sammenhenger. Til tross for den lange og imponerende listen, holdt han et innlegg som i beste fall kan kalles provoserende, og i verste fall sterkt misvisende.

Temaet var hva helseøkonomer kan bidra med for å forbedre beslutninger. En av de tingene han la vekt på var at man som økonom kunne hjelpe til å utforme systemer slik at man tok hensyn til at folk har ulike ønsker. Og at man - som økonom - bør respektere de valgene folk tar på grunnlag av sine ulike ønsker.

Det høres forlokkende riktig ut, og det er det også i mange sammenhenger, men Feldstein mente at vi burde tenke mer på dette prinsippet når man utformer helsepolitikk. For eksempel, sier han, er det noen som ønsker å  investere mye i helse, mens andre ønsker å investere mindre. Det beste systemet har dermed mye valgfrihet. Det betyr, mente han, at man bør man begrense ordninger som Medicare og Medicaid der de eldre og de med lav inntekt får dekket kostnader til helsetjenester, fordi i disse ordningene blir alle tvunget til å ha det samme systemet. Med private ordninger vil det blir større valgfrihet og dermed mer velferd, konkluderte Feldstein. Folk er forskjellige og må få frihet til å selv velge hvor mye de skal bruke på helsetjenester.

Det høres som nevnt forlokkende ut, men oversatt til virkeligheten betyr dette forslaget at gamle og fattige i USA vil få redusert tilgang til helsetjenester. Å tolke det at de ikke kjøper helsetjeneser når de må betale selv som et uttrykk for en forbedring fordi de da får et nivå som er mer i samsvar med sine ønsker, er språkelig misvisende og faktisk feil. Språklig ligger problemet i ordet "ønsker." En person som er fattig kan velge mat fremfor enkle helsetjenester. I den forstand er det teknisk riktig å si at han "ønsker" å bruke mindre helsetjenester enn andre som er rikere og kan velge å bruke mer.

Samtidig er det noe misvisende her. Vanligvis ville man sagt at personen ønsker flere helsetjenester, men at han ikke har råd. Dersom en person som har råd til både napoleonskake og berlinerbolle, velger napoleonskake, så er det naturlig å bruke språk som at han foretrekker napoleonskake fremfor boller. Det er ikke like naturlig å bruke samme språk når man snakker om en person som ikke har råd til essensielle goder. I vanlig språkbruk er ikke en fattig persons valg av få helsetjenester er et uttrykk for et ønske i samme forstand som en rik persons valg av napoleonskake.

Det språklige er en ting. Rent faktisk representerer Medicaid en overføring fra de som har noe til de som har mindre. En omfordeling. Man kan være motstander av slike omfordelinger og man kan også mene at det bør skje på andre måter, men det er uansett et viktig poeng. Noe av problemet er man i et fritt market får folk som faller gjennom, ikke fordi de "ønsker", men fordi de ikke evner å tjene mye nok eller fordi de har vært uheldige. Det er et overføringsmotiv og ikke tvangsmotiv som ligger bak ordninger for disse menneskene. Poenget er ikke å tvinge inn alle inn i det samme systemet, men å hjelpe de som har for lite. Et system med "vouchers" der personene selv kan velge ulike ordninger kan i prinsippet også oppnå en omfordeling, men den planen Feldstein nevnte i sitt foredrag har lagt opp til at omfordelingen er langt mindre. Noen vil mene at det er bra fordi det er et problem at man må "stjele" penger fra andre skattebetalere for å gjennomføre helsetjenester til fattige, men det er et politisk spørsmål. Å si som Feldstein at man som økonom har fagkunnskap som sier at det ene eller det andre er rett i slike verdispørsmål, mener jeg er feil.


Share |

Toronto Dag 1: Sender legen pasientene til et billigere sykehus når de får et større ansvar for kostnadene?

Den åttende verdenskongressen i helseøkonomi er i gang i Toronto. Åpningsforedraget ble holdt av Kate Ho som vant fjorårets pris for beste bidrag innen helseøkonomi. Hennes tema er kanskje noe uvant i en norsk kontekst fordi det handler om hvordan forskjellige forsikringsordninger påvirker pris og andre forhold i helsemarkedet. For eksempel er det slik at forsikringsselskapene i USA lager avtaler med visse leger og sykehus. Pasienten som er forsikret i selskapet kan da bare velge å bruke disse legene/sykehusene dersom hun vil ha behandlingen dekket av forsikringsselskapet. Forsikringsselskapene forhandler med sykehusene og prøver da å holde prisene nede. Noen sykehus er imidlertid så populære at de kan kreve høy pris fordi forsikringsselskapet vet at mange kunder vil bytte selskap hvis visse sykehus ikke er dekket i forsikringen. Disse sykehusene kan kreve høyere pris og ved å se på resultatet av forhandlinger (der noen endte med en avtale og andre ikke gjorde det), har Ho klart å beregne at de gode sykehusene kan få avtaler der de i gjennomsnitt tjener nesten 20 000 kroner per kunde per år. Mindre kjente sykehus har ikke samme forhandlingsstyrke og må dermed akseptere en pris som gjør at de knapt nok går i balanse i følge Hos beregninger.

Fra et norsk synspunkt er dette et fremmed system, men det er interessant som en kontrast til det norske på flere måte. For eksmepel: Til tross for om man har en mekanisme som i teorien skulle føre til en relativt sterk kostnadskontroll fordi man har forsikringsselskaper som presser for å få lave priser,  så har det har vært sterk vekst i utgiftene til helse i USA. Det må bety at det enten er mange andre mekanismer som er sterkere, eller at mekanismen ikke fungerer så godt i praksis - kanskje fordi noen av de store sykehusene har en sterk forhandlingsposisjon. Systemet har også dynamiske konsekvenser som en tendens til at sykehus slår seg sammen for å stå sterkere i forhandlingene med forsikringsselskapene og at de investerer i teknologi som gjør det vanskelig for pasienter eller selskapene å bytte.

Litt mer relevant i en norsk kontekst, er kanskje Hos arbeid der hun ser på i hvor stor grad finansieringsordninger påvirker om pasientene ender opp med billigere behandlinger eller i billigere sykehus. Dette kan man se på fordi forsikringsselskapene har laget avtaler der legene tjener på tenke på kostnadene når de bestemmer om pasienten bør på sykehus og eventuelt hvilket sykehus. Noen forsikringsselskap har lagt stor vekt på dette. I en norsk kontekst kan man tenke på sykehus som får betalt per person eller per tjeneste. Dersom man får betalt per person, vil det lønne seg å velge et billig alternativ.  Ho har undersøkt om kundene i de forsikringsselskapene som betaler per person i større grad ender opp i billigere behandlingere enn forsikringsselskapene som betaler per tjeneste. Problemet er at man ikke har god informasjon om pris, fordi det ofte er hemmelig og det er kompliserte rabattavtaler, men ved hjelp av en smart omvei der man sammenligner personer som er tilnærmet like, klarer Ho å beregne effekten. Det viser seg, i følge de foreløpige beregningene, at det er en klar tendens til at de forsikringsselskapene som har mange kunder som betales per person, i større grad ender opp med billigere behandlinger.

Om den kanskje ikke er direkte relevant for det norske systemet der vi ikke har forsikringer, så er viser Hos forskning på en grundig og overbevisende måte at ulike belønningssystemer har en effekt. Noen vil kanskje si at dette ikke er så overraskende, men samtidig er det mange som hevder at slike ting ikke påvirker fagpersoners valg av tjeneste. Denne generelle konklusjonen er relevant for eksempel når det gjelder i hvor stor grad man bør finansiere sykehus og helseforetak med betaling per pasient eller per utførte tjenester. Desto større vekt man legger på å betale per tjenester, desto større insentiv har sykehusene til å behandle mange på en så billig måte som mulig. På den annen side bør man selvsagt ikke se seg blind på belønningsmekanismene og glemme at det er mange andre faktorer som påvirker dette. Man kan jo håpe at de andre innleggene på konferansen vil ta opp noen av disse andre metodene, men det er kanskje å håpe på for mye når man samler over tusen økonomer på ett hotell. Da ender man lett opp med å snakke om belønningssystemer! Uansett, med over tusen innlegg blir det sikkert noe mer å rapportere hjem om de neste dagene.


Share |

Økende helseutgifter- Ikke (bare) skyld på de eldre!

Veksten i levealder og de store etterkrigskullene, gjør at vi om tyve år trolig vil ha 100 000 flere personer over 80 år enn vi har i dag. Dette er en vekst på omtrent 50%. Når man også vet at 80-åringer i gjennomsnitt mottar sykehustjenester for rundt 30 000 kroner hvert år og dette bare er en liten del av alle helse og omsorgsutgiftene, er det lett å tro at den totale veksten i utgiftene bli stor. Så stor at en overskrift i VG for noen måneder siden hevdet at "Helsesektoren kan krasje om 20 år." Stortingsmeldingen om samhandlingsreformen sier det samme med mindre fargerike ord og snakker om "utfordringer som vil true samfunnets økonomiske bæreevne."  OECD er også opptatt av temaet og har nylig gitt ut en rapport om "Help Wanted? Providing and paying for long-term care" der de sier at utgiftene til omsorg for eldre trolig vil dobles innen 2050 (mer her)

Det er utvilsomt riktig at vi bruker mye på helse og at vi får utfordringer fremover, men man skal være forsiktig med å si at det er veksten i antall eldre som er hovedmotoren. For det første har helseutgiftene i mange år vokst mer enn endringene i antall eldre. Det betyr at det må være andre ting som også driver utgiftene: Lønnsøkninger, økte priser, innføring av ny teknologi og nye medisiner. For det andre vil morgendagens eldre trolig være friskere enn dagens eldre. De vil kanskje ha høyere krav, men det er viktig å skille mellom "økte krav" som en motor bak helseutgiftene og "flere personer." Dersom man ureflektert antar at utgiftene vil øke fordi antall eldre vil øke, endre man lett opp med politisk fatalisme og debatten vil da handle om å tilpasse seg noe man tror er uunngåelig. Dersom motoren er økte krav, nye teknologi, prisvekst og lignende, er det en større rolle for andre typer politiske inngrep. Det betyr ikke nødvendigvis at man skal gå inn for å kutte - det kan hende man ønsker å betale for nye metoder og medisiner fordi de har god effekt -  men perspektivet blir et helt annet enn om man bare fokuserer på antall eldre.

Et debattinnlegg fra en Centre for Economic Policy Research peker på mange av argumentene ovenfor (www.CEPR.org , en tenke-tank delvis finansiert av EU). De viser blant annet til figuren nedenfor som illustrerer sammenhengen mellom helseutgifter og levealder i 1975 (blå) og 2000 (grønn) i noen europeiske land. Det interessante er at mange land har ganske lik levealder (grønn), men fremdeles veldig forskjellige helseutgifter. Nå er det mange grunner til at det kan være slik, men det antyder at det ikke er en en-til-en forhold mellom det at vi lever lenger og at helseutgiftene skal vokse tilsvarende.

De beregner også at veksten i antall eldre trolig forklarer under halvparten av veksten i helseutgiftene og at innføringen av ny teknologi ser ut til å være viktigst for å forklare økningen i kostnader. Nå kan del selvsagt innvendes at kostnadene knyttet til ny teknologi henger sammen med veksten i antall eldre i den forstand at nye behandlinger og ny teknologi innføres nettopp for å hjelpe mange eldre. Det er riktig, men det er allikevel et viktig skille fordi de ulike fokusene åpner ulike politiske handlingsrom.





Share |

En ting alle bør kunne om statistikk

For over tre hundre år siden oppdaget en engelsk prest en formel som senere har fått navnet Bayes regel. Det har vist seg, spesielt i de siste tiårene, at Bayes tilnærming er svært viktig og relevant. Det gjelder for eksempel spørsmål som hvor farlig det er å bruke visse antidepressiva eller i hvor stor grad forbudet mot oppstilling av tobakk i butikkene påvirker salget.

Bayes regel handler om hvordan man skal beregne en sannsynlighet gitt den informasjonen man har. Utgangspunktet er at man starter med det man tror, og så endrer det i den retningen informasjonen peker. Desto mer og bedre informasjon, desto mer endrer man sin oppfatning. Et godt eksempel er en artikkel om en mulig sammenheng mellom paroxetine (antidepressiva) og selvmord. Ved å bruke informasjon om hvor mange selvmordsforsøk man hadde blant pasienter som fikk paroxetine og de som fikk placebo, fant Ivar Aursnes og medforfattere at det trolig var en sammenheng mellom paroxetine og selvmordsforsøk. Sjansen er, selvfølgelig, fremdeles liten og man kan vurdere fordeler og ulemper, men selve tilnærmingen er interessant og viktig.


Det interessante er faktisk ikke formelen i seg selv, men måten man bruker sannsynlighetsbegrepet. Mange mener man bare kan snakke om sannsynligheter når det gjelder ting som gjentas. Sjansen for å få en sekser i terningspill er 1/6. Hvordan vet jeg det? Jo, når jeg kaster en terning mange ganger, får jeg en sekser i omtrent 1/6 av tilfellene. Med en slik frekvensbasert tilnærming til sannsynligheter, er det vanskelig å si noe om engangshendelser og spørsmål som "Hvor sannsynlig er det at forbudet mot oppstilling av tobakk har ført til et redusert salg av tobakksvarer." Det er dette som er Bayes egentlige nyvinning. Ikke en formel, men at han bruke ordet sannsynlighet om ting som ikke kunne gjentas. I hans tilnærming var sannsynligheter uttrykk for hvor sterkt man tror på noe, ikke hvor ofte det skjer.

Hvorfor er det så viktig? Ta eksempelet med oppstillingsforbudet mot tobakk. En vanlig tilnærming er her å teste om det har vært en spesielt stor ("statistisk signifikant") nedgang i salget av tobakk etter innføringen av oppstillingsforbudet. Problemet er den vanlige tilnærmingen ofte antar at man trenger svært sterke bevis for å konkludere at oppstillingsforbudet har en effekt. Det kan høres fornuftig ut å "være sikker" før man konkluderer, men det er ikke nødvendivis det beste. I mange tilfeller når man må ta en beslutning, ønsker man å vite hva som er mest sannsynlig, ikke hva som er sikkert. Paroxetine er et godt eksempel. Det ville være tullete å starte med en antagelse om at det ufarlig og så bare endre den oppfatningen dersom man er "95 % sikker." Det ville jo bety at selv om man var svært sikker på at det å gi medisin hadde en alvorlig bieffekt, så ville man fortsette fordi man "bare" var 90% sikker på at det kunne være skadelig. Det synes innlysende feil. Sannsynlighet bør tolkes som en grad av sikkerhet, ikke som en grense der man tror en ting og så plutselig forandrer oppfatning og tror noe annet når man får veldig sterke bevis.

Når man ser på sannsynlighet som et utrykk for hvor sterkt man tror på noe, vil man kunne ta bedre avgjørelser om man skal fortsette å bruke et legemiddel. Det betyr også at man kan ta bedre avgjørelser når man skal godkjenne nye legemidler. I dagens system er det slik at man skal må være "veldig sikker" på at et legemiddel har en effekt før det blir godkjent. Det vi trenger er en gradvis tilnærming. Det er hoderystende feil å avgjøre slike ting basert på om en p-verdi er signifikant eller ikke. Beslutningen handler om grader av sikkerhet og størrelsen på positive og negative konsekvenser, ikke om å være helt sikker på at noe virker eller ikke virker.

 
Share |

Postscript (halvteknisk): Det er en del krangling på dette feltet og man trenger selvsagt ikke være "bayesianer" for å mene at man skal vurdere graden av sikkerhet mot eventuelle positive og negative konsekvenser når man tar en beslutning.  Det er mulig i en vanlig tilnærming også. Problemet er at dette ofte ikke blir gjort fordi man har et utgangspunkt der sannsynlighet tolkes som frekvenser og ikke "hvor sikker man er" og at man tradisjonelt har valgt å kreve svært sterke beviser før man forkaster det man opprinnelig tror. Det er som om man legger inn en antagelse om at det man først tror bør veie mye mer enn den retningen den nye informasjonen peker. Bayesianerene er mye mer eksplisitte på dette. De har ikke en fast utgangssannsynlighet, men en fordeling som som representerer en subjektive mening. Noen mener dette er problematisk, andre sier at det handler om å være eksplisitt på at man starter et sted uansett hvor nøytral man mener å være. Bayesianerne har også en mer naturlig tolkning av "hvor sikker man kan være" i den forstand at man ikke trenger å anta at man gjentar en "enkelthendelse" hundre ganger for å kunne tolke hvor sikker man skal være.

Privat eller Offentlig? Et hjertesukk!

I enkelte debatter om helsevesenet ser det ut som om det er to grupper som med like stor styrke hevder helt forskjellige ting. Den ene sier at at alt ville bli så mye bedre dersom staten i større grad kunne styre det som skjer. Den andre sier det motsatte, at alt ville bli bedre dersom staten bare kunne holde seg unna og markedet fikk råde. Når det gjelder helse har imidertid ingen rett. Begge systemene har nemlig et felles problem.

Problemet oppstår i det en tredjepart skal betale for ditt forbruk. I et privat system er det forsikringsselskapet som skal betale; i det offentlige er det staten. I begge tilfellene er det imidlertid noen andre som betaler for din behandling. Og denne tredjeparten vet ofte mindre om din helse og korrekt behandling enn deg og legen. Både pasienten og de som behandler bekymrer seg derfor ikke så mye om hvor mye ting koster. Det er på mange måter bra, men det kan også bli dyrt.

Nå er det mange andre ting som skiller offentlige og private systemener - både formen på reguleringen, incentivene de skaper og administrative kostnader, men det grunnleggende problemet med tredjepart som betaler har man både i et offentlig og et privat system.

Share |

Symfonikonserter, kaffetraktere, omsorg og Baumols kostnadssykdom

Historisk er det noen ting som har vist seg lett å effektivisere. Datamaskiner er i dag både mye bedre og billigere enn de var før.  Sykler, biler og kaffetraktere er andre eksempler. Vi har med andre ord en gruppe varer og tjenester der det har vært stor produktivitetsvekst.

Andre ting er nesten umulig å effektivisere. Man får ikke mer valuta for pengene dersom et orkesteret spiller en symfoni mye raskere enn vanlig slik at man skal rekke å spille mange på en kveld. Og opplevelsen blir heller ikke helt den samme dersom man kutter ut blåserne for å "effektivisere" konserten. En konsert kan kanskje blli bedre og billigere per person ved at man forbedrer akustikken og rommmet slik at flere kan høre på, men også her er det en grense. CD-innspilling og radiooverføring hjelper, men det teller ikke som en live konsertopplevelse. Det er dermed begrenset hvor mye man kan effektivisere denne type gode.

Helse og omsorgstjenester ligger et sted mellom datamaskiner og symfoniorkesteret. På den ene siden er det klart at innovasjon har ført til at man kan gjøre ting bedre og raskere enn før. Samtidig er det en del tjenester, spesielt omsorgstjenester, som vanskelig lar seg effektivisere. Omsorg i form av menneskelig kontakt og samtale tar tid og dersom man gjør det raskere, ligger det i sakens natur at kvaliteten blir dårligere. På samme måte som det er tullete å få et symfoniorkester til å spiller raskere, er det meningsløst å si at "å snakke raskere" representerer en produktivitetsgevinst når man skal gi omsorg. I den grad helse og omsorg består av slike tjenester, er de i sin natur vanskelig å effektivisere.

Dette har to viktige implikasjoner. For det første vil det være feil å tro at man kan få den samme produktivitetsveksten i de sektorene som er dominert av goder og tjenester som er av symfoniorkestertypen som man har oppnådd i de sektorene som ligner på datamaskinproduksjon. For det andre betyr skillet at visse sektorer vil vokse mer enn andre over tid. Utgiftene til omsorgstjenester vil vokse, ikke bare fordi det blir flere eldre, men fordi det er en sektor som kanskje ikke så lett lar seg effektivisere. Det er dette som er Baumols kostnadssykdom. Utgiftene til visse arbeidsintensive sektorer der det er vanskelig å skape produktivitetsvekst vil, over tid, vokse mer enn andre. Det er et naturlig resultat av at vi blir rikere og bør ikke oppfattes som at noe er feil eller ute av kontroll.


Postscript: En mer teknisk beskrivelse av "Baumols kostnadssykdom," kan man finne i denne artikkelen, som også beregner hvor viktig den er for å forklarer veksten i helseutgiftene i noen vestlige land. En annen artikkel som også tester teorien og konkluderer med at Baumol er viktig for å forklare veksten i helseutgiftene er denne.



Share |

Helseøkonomi og Verdens rikeste land

Ingen tunge forskningsnyheter denne uken, bare en liten reflekterende agurk.

Når begynte man å snakke om helseøkonomi i Norge? I følge avisenes arkiver, er det først de siste fem årene at ordet har blitt brukt ofte i norske aviser:

Antall ganger "helseøkonomi" er nevnt i noen store norske aviser

Dette beviser selvsagt ikke så mye. Man tenkte på emnene lenge før man brukte begrepet helseøkonomi. Litt mer interessant er det å se på utviklingen i forhold til andre land. For eksempel ble termen "health economics" flittig brukt i engelske bøker mer enn ti år før "helseøkonomi" ble vanlig i Norge:

Bruken av "health economics" i engelske bøker 

(i prosent av alle ord som er brukt)

Man kunne også sammenligne med utviklingen i bruken av andre uttrykk. For eksempel "verdens rikeste land" som ser ut til å ha tatt av de siste ti årene:

Antall ganger uttrykket "verdens rikeste land" er brukt i noen store norske aviser

Det er selvsagt en del problemer med tallgrunnlaget fordi ikke alle avisene har arkiver som går like langt tilbake, men trender i bruk av ord kan kanskje si noe om hva vi er opptatt av og hvordan vi ser på oss selv.


Share |

Helsesnillisme?

Berit Bringedal og Oddgeir Osland  har en artikkel i siste nummer av Nytt Norsk Tidsskrift med tittel: Primum non nocere? - Om overmot og varsomhet i helsetjenesten. Argumentet er forbilledlig klart og provoserende:

Et sentralt problem i norsk helsevesen er at vi benytter ressurser på tiltak som har liten eller ingen effekt. Det tankemessige grunnlaget for slike feil-prioriteringer er kombinasjonen av gode hensikter, søken etter bekreftelse og plikten til handling. En annen tilnærming, motivert av antikkens legeethos, vil innebære andre – og bedre – prioriteringer.

Eksemplene inluderer pengebruken i forbindelse med svineinfluensaen, screening for brystkreft, overforbruk av  ultralydundersøkelser, lobotomi, og bruk av visse medikamenter for å bekjempe depresjon.

Den første feilen man kan gjøre i møte med denne artikkelen, måtte være å angripe trærne og ikke skogen. Man kan diskutere om screening er samfunnsøkonomisk gunstig og de andre eksemplene, men dette er ikke hovedpoenget. Fokuset bør være hovedbudskapet om at man for lett bruker ressurser på tiltak fordi man ønsker å gjøre "noe"  og at slik ressursbruk er vanskelig å kritisere fordi man da blir tatt for å være motstander av det gode formålet.

Det er både en nyttig og viktig innspill. Hvor viktig og nyttig det er avhenger av hvor stort man mener problemet er og hva man eventuelt kan gjøre med det.

Det er vanskelig å vurdere størrelsen på problemet ut fra eksemplene alene. Man må bruke tall på nasjonalt nivå for å se helheten. At vi i Norge bruker mer på helsetjenester enn andre land uten at vi har så mye bedre helse, kan tyde på at vi bruker ressursene feil. At vi som artikkelen sier bruker "33 ganger så mye på helse som i 1970" kan tyde på det samme. Samtidig må man være forsiktig fordi det er andre forhold enn økt-forbruk-begrunnet-med-gode-hensyn som kan forklare tallene.

To viktige faktorer er her befolknings- og prisvekst. Norge bruker mer enn før fordi prisene har steget og vi bruker mer enn andre fordi vi har høyere lønninger. Dersom man tar tallene fra OECD, får man figuren nedenfor. Den viser at veksten i løpende utgifter har vært meget stor (over 50 ganger så mye nå som i 1970), men når man justerer for prisstigningen faller veksten (til nesten 7 ganger så mye) og den faller litt til når man justerer for økningen i befolkningen (over 5 ganger så mye) og da har man ikke justert for endringer i sammensetningen (dvs. en større andel eldre). Når man justere for inntekt, er man nede i en fordobling av helseutgiftene - vi bruker rundt dobbelt så mye på helse nå som i 1970 målt som en andel av BNP.

I møte med disse tallene, er det viktig å kunne tenke to ting samtidig: At økningen ikke er så stor som man kunne tro, betyr ikke at den er liten, uviktig eller at man ikke trenger å bekymre seg. En fordobling er også betydelig og man kan med rette spørre om dette er delvis drevet av en dynamikk der gode hensyn prioriteres på bekostning av gode evidenser. I hvor stor grad det skjer og hvordan det bør hindres, kan man så diskutere. Bringedal og Osland foreslår at man i større grad innser egne begrensninger, en større varsomhet fordi ulike tiltak også kan skade og en større bevisshet om de virkelige kostnadene knyttet til hva man kunne fått for ressursene hvis de ble brukt på andre områder. Dette er tanker som kan varme en økonoms hjerte, men som samtidig får andre til å tro at økonomer ikke har et hjerte. Uansett har de skrevet en brannfakkel av en artikkel som sikkert vil vekke debatt.

Share |

Svingdørspasientene: Ideer fra USA

Atul Gawande er en kjent amerikansk kirurg og skribent. I siste utgave av The New Yorker har han en artikkel med tittelen The Hot Spotters: Can we lower medical costs by giving the neediest patients better care? 

Argumentet er enkelt og viktig: Ved å bruke ny informasjonsteknologi kan vi identifisere personer som står for en stor andel av helseutgiftene. Et systematisk  fokus på disse gjør at vi kan tilby bedre behandling og samtidig redusere kostnadene. For at dette skal lykkes, er det nødvendig med nytenkning om hvordan man skal tilby helsetjenester - både når det gjelder finansiering, lovverk og helsekultur. 


Dette høres selvsagt bra ut. Hvem kan være motstander av billigere og bedre? Men som engelskmennene sier: The proof of the pudding is in the eating. Hvordan skal det gjøres og vil det virke?

Gawande peker på en rekke forskjellige ideer og eksempler. Utgangspunktet er en historie om en engasjert lege - Jeffrey Brenner - som bruke et dataprogram for å analysere sykehusinnleggelser i Camden - et belasted område i USA. Det viste seg at 1% av pasientene utgjorde 30% av utgiftene og at disse i  stor grad kom fra to små områder i Camden. Inspirert av dette funnet, begynte han å jobbe målrettet mot denne gruppen. Det viste seg at det ofte var pasienter med kroniske problemer - diabetes, hjerteproblemer, astma - som gjerne ble forverret av livsstilsproblemer som alkohol og røyking. Dette kommer nok ikke som noen overraskelse på de fleste, men Gawande mener at dette bør få implikasjoner for organiseringen av helsesystemet. Dagens system er ikke tilpasset denne gruppen, mener han:

The critical flaw in our health-care system ... is that it was never designed for the kind of patients who incur the highest costs.

Han gir så mange anekdoter og eksempler på dette: Vi bør danne "special care centers" som får til oppgave å arbeide med denne gruppen. Gruppen bør inneholde ulike arbeidere som fokuserer på livsstil og ikke bare medisinske problemer. Man bør også  i langt større grad ta i bruk IT-systemer som identifiserer problemtilfellene og som gir informasjon om hvordan det går med de (antall innleggelser, bruk av legemidler). Man bør ikke betale "per besøk" fordi dette stimulerer til båstenkning og i noen tilfeller overforbruk. 


Nok en gang er det vanskelig å være uenig, og heller ikke så veldig overrasket. Noe mer kritisk kan man kanskje være når Gawande diskuterer hvor lønnsomt slike tiltak er. Han nevner forsøk som har gitt en 56% reduksjon av utgiftene, men innrømmer at dette delvis kan skyldes et statistisk fenomen som kalles "regression to the mean." Dersom man plukker ut de som gjør det godt på en matteprøve, og tester de igjen, vil de ofte ha et lavere gjennomsnitt på den andre testen. Hvorfor? Fordi det er to grunner til at man havner i gruppen som fikk en høy poengsum: Dyktighet og flaks. Dyktigheten består, men det er lite sannsynlig at man har flaks to ganger på rad. 


På samme måte er det med pasienter: Dersom man tar ut de pasientene som kostet mest i et år, er det naturlig at de koster mindre neste år fordi de vil da trolig ikke ha like uflaks neste år. En studie som tok hensyn til dette viste en reduksjon på 25% i helseutgifter, men den var basert på få obervasjoner, det var stor usikkerhet og man hadde ikke regnet med kostnadene knyttet til det å tilby de nye tjenestene. 


Det kan kanskje virke surmaget å kritisere Gawande for dette, men med en person som skriver så anekdotisk og bra er det viktig å bevare en viss kritisk sans. Det betyr ikke at man bør lukke ørene. Han beskriver for eksempel et spennende forsøk der myndighetene tilbød sykehusene ekstra penger for tiltak mot kostnadskrevende pasienter på betingelse av at man kunne demonstrere at intervensjonene reduserte kostnadene med 5% sammenlignet med en kontrollgruppe av lignende pasienter. Tre år senere, sier han, så hadde de klart dette. Forsøk med slike innebygde evalueringer og avslutning hvis det ikke viser seg å virke, er en spennende ide.


Bruk av store databaser for å identifisere kostnadskrevende pasienter og et systematisk fokus på disse kan kanskje ikke spare 50% av helseutgiftene, men Gawande gir mange eksempler på at det kan føre til bedre behandling og i noen tilfeller også en viss reduksjon i kostnadene. Problemet, som Gawande nevner mot slutten, er ikke at vi ikke visste om dette, men at politiske, juridiske og økonomiske hindringer gjør det vanskelig å få til den ønskede vridningen av helsevesenet.

Share |

Politikk, vitenskap og røyking: Et eksempel , et vepsebol og en skjevhet

European Journal of Health Economic publiserte nylig en artikkel om røykeloven og omsetningen på puber og restauranter. Undertegnede er en smule inhabil når det gjelder artikkelen, men desto bedre kvalifisert til å si noe om prosessen før og etter. Denne illustrerer på godt og vondt hvordan forskning påvirker politikken, men også hvordan politikken påvirker forskningen.

Hovedbudskapet i artikkelen er at røykeloven ikke ser ut til å ha noen stor betydning for den totale omsetningen på  restauranter, men at resultatene var noe mer blandet for puber. Dette kom man frem til ved å bruke ulike modeller og metoder på tall for omsetning og andre variabler fra SSB.

I prosessen før publikasjon ble det gjort flere endringer. Blant annet ønsket de som skulle godkjenne artikkelen ikke å snakke om "lovforbudet mot røyking" men om "lov om frihet fra røyk." Det er nesten som man blir minnet om republikanernes offisielle navn på Obamas helselov: The "job-killing health bill!" Som forsker prøver man å finne mer nøytrale ord og vi endte stort sett opp med å bruke "loven" og ikke "forbudet." Både for å tilfredsstille kravene fra tidsskriftet og for å unngå ladede begreper.

Reaksjonene etterpå var like interessante. Av ukjente grunner ble artikkelen omtalt i flere tyske medier og BMJ. Disse omtalene la stor vekt på at røykeloven ikke hadde hatt noen effekt på omsetningen. Problemet er at både nyanser og forbehold lett forsvinner. For eksempel var det lite fokus på de varierende resultatene for puber (spesielt på kort sikt) og usikkerheten knyttet til metoder og data. Dette kunne det selvsagt vært mer av i artikkelen også, men redaktører at tidskrifter ønsker å kutte i lengden og aviser må kutte i enda større grad. Det er naturlig og uunngåelig.

Det som kommer ut og påvirker politikken er dermed en forenklet versjon. Blant de få nyansene som finnes i denne forenklede versjonene, velger mange - naturlig nok - å fokusere på det som gir mest støtte til eget syn. Forskningens konsekvens blir da lett motsatt av det som er ønskelig. Man fester seg ved det man er enig i og bruker det til å bekrefte det man trodde i utgangspunktet.

I en ideell verden skulle det vært motsatt. For å komme frem til så korrekte oppfatninger som mulig, skulle man feste seg ved det som ikke passer med sitt eget syn. På den måten kan man faktisk lære noe nytt og endre standpunkt. Man bør derfor systematisk lese aviser og artikler som har et annet syn og ikke bare de som underbygger de antagelsene man måtte ha fra før.

Selv om røykeloven er brukt som eksempel her, var ikke prosessen så ille i denne konkrete saken.  Tyske medier var overraskende grundige, selv om de kanskje var mer opptatt av å få navn og titler riktig enn å være kritisk til innholdet. Nå er jeg like inhabil i syvende avsnitt som i første og det er vanskelig å vurdere dette, men artikkelen har sikkert flere svakheter og konklusjonene er alltid usikre. De tekniske detaljene kan debatteres og det ligger i vitenskapens kumulative natur at man må kjøre mange analyser med mange modeller og metoder og ikke bygge konklusjonen på en artikkel.

Mer interessant enn en kritikk av det tekniske innholdet, er en vurdering av det som ikke tas opp i artikkelen. Ikke alle spørsmål egner seg like godt til en vitenskapelig diskusjon og de blir dermed lett utelatt. For eksempel er det mange andre argumenter enn de rent økonomiske og helsemessige som ville være viktig for om man er tilhenger eller motstander av ulike helsetiltak. Mange av disse andre argumentene handler om hvor stor vekt man legger på ulike verdier og de egner seg dårlig for statistisk analyse.

Dette skaper en interessant systematisk skjevhet: Man får stadig mer forskning og informasjon på områder som lar seg tallfeste og som peker i en retning, mens områder som kan være viktige men ikke så lett å tallfeste eller diskutere vitenskapelig, får mindre og mindre oppmerksomhet. Over tid vinner det ene, ikke fordi det er viktigst, men fordi det ligger iboende i systemets logikk at man over tid får flest nyheter og mest informasjon i den retningen. Fakta om økonomi og helse akkumulers i vitenskapelig forskning, mens andre forhold får mindre oppmerksomhet fordi de ikke er så lett forskbare.

Har dette skjedde med røyking? Verdibaserte argumenter kan slå begge veier i denne debatten. Den enes frihet er en annens ufrihet. Konklusjonen er derfor mer Ole Brumsk. Økonomi og fakta er fremdeles viktig, men man kan ikke regne seg frem til korrekt politikk. Artikkelen er bare et bidrag til den ene halvdelen - ikke et kampskrift.





Share |