Privat eller Offentlig? Et hjertesukk!

I enkelte debatter om helsevesenet ser det ut som om det er to grupper som med like stor styrke hevder helt forskjellige ting. Den ene sier at at alt ville bli så mye bedre dersom staten i større grad kunne styre det som skjer. Den andre sier det motsatte, at alt ville bli bedre dersom staten bare kunne holde seg unna og markedet fikk råde. Når det gjelder helse har imidertid ingen rett. Begge systemene har nemlig et felles problem.

Problemet oppstår i det en tredjepart skal betale for ditt forbruk. I et privat system er det forsikringsselskapet som skal betale; i det offentlige er det staten. I begge tilfellene er det imidlertid noen andre som betaler for din behandling. Og denne tredjeparten vet ofte mindre om din helse og korrekt behandling enn deg og legen. Både pasienten og de som behandler bekymrer seg derfor ikke så mye om hvor mye ting koster. Det er på mange måter bra, men det kan også bli dyrt.

Nå er det mange andre ting som skiller offentlige og private systemener - både formen på reguleringen, incentivene de skaper og administrative kostnader, men det grunnleggende problemet med tredjepart som betaler har man både i et offentlig og et privat system.

Share |

Symfonikonserter, kaffetraktere, omsorg og Baumols kostnadssykdom

Historisk er det noen ting som har vist seg lett å effektivisere. Datamaskiner er i dag både mye bedre og billigere enn de var før.  Sykler, biler og kaffetraktere er andre eksempler. Vi har med andre ord en gruppe varer og tjenester der det har vært stor produktivitetsvekst.

Andre ting er nesten umulig å effektivisere. Man får ikke mer valuta for pengene dersom et orkesteret spiller en symfoni mye raskere enn vanlig slik at man skal rekke å spille mange på en kveld. Og opplevelsen blir heller ikke helt den samme dersom man kutter ut blåserne for å "effektivisere" konserten. En konsert kan kanskje blli bedre og billigere per person ved at man forbedrer akustikken og rommmet slik at flere kan høre på, men også her er det en grense. CD-innspilling og radiooverføring hjelper, men det teller ikke som en live konsertopplevelse. Det er dermed begrenset hvor mye man kan effektivisere denne type gode.

Helse og omsorgstjenester ligger et sted mellom datamaskiner og symfoniorkesteret. På den ene siden er det klart at innovasjon har ført til at man kan gjøre ting bedre og raskere enn før. Samtidig er det en del tjenester, spesielt omsorgstjenester, som vanskelig lar seg effektivisere. Omsorg i form av menneskelig kontakt og samtale tar tid og dersom man gjør det raskere, ligger det i sakens natur at kvaliteten blir dårligere. På samme måte som det er tullete å få et symfoniorkester til å spiller raskere, er det meningsløst å si at "å snakke raskere" representerer en produktivitetsgevinst når man skal gi omsorg. I den grad helse og omsorg består av slike tjenester, er de i sin natur vanskelig å effektivisere.

Dette har to viktige implikasjoner. For det første vil det være feil å tro at man kan få den samme produktivitetsveksten i de sektorene som er dominert av goder og tjenester som er av symfoniorkestertypen som man har oppnådd i de sektorene som ligner på datamaskinproduksjon. For det andre betyr skillet at visse sektorer vil vokse mer enn andre over tid. Utgiftene til omsorgstjenester vil vokse, ikke bare fordi det blir flere eldre, men fordi det er en sektor som kanskje ikke så lett lar seg effektivisere. Det er dette som er Baumols kostnadssykdom. Utgiftene til visse arbeidsintensive sektorer der det er vanskelig å skape produktivitetsvekst vil, over tid, vokse mer enn andre. Det er et naturlig resultat av at vi blir rikere og bør ikke oppfattes som at noe er feil eller ute av kontroll.


Postscript: En mer teknisk beskrivelse av "Baumols kostnadssykdom," kan man finne i denne artikkelen, som også beregner hvor viktig den er for å forklarer veksten i helseutgiftene i noen vestlige land. En annen artikkel som også tester teorien og konkluderer med at Baumol er viktig for å forklare veksten i helseutgiftene er denne.



Share |

Helseøkonomi og Verdens rikeste land

Ingen tunge forskningsnyheter denne uken, bare en liten reflekterende agurk.

Når begynte man å snakke om helseøkonomi i Norge? I følge avisenes arkiver, er det først de siste fem årene at ordet har blitt brukt ofte i norske aviser:

Antall ganger "helseøkonomi" er nevnt i noen store norske aviser

Dette beviser selvsagt ikke så mye. Man tenkte på emnene lenge før man brukte begrepet helseøkonomi. Litt mer interessant er det å se på utviklingen i forhold til andre land. For eksempel ble termen "health economics" flittig brukt i engelske bøker mer enn ti år før "helseøkonomi" ble vanlig i Norge:

Bruken av "health economics" i engelske bøker 

(i prosent av alle ord som er brukt)

Man kunne også sammenligne med utviklingen i bruken av andre uttrykk. For eksempel "verdens rikeste land" som ser ut til å ha tatt av de siste ti årene:

Antall ganger uttrykket "verdens rikeste land" er brukt i noen store norske aviser

Det er selvsagt en del problemer med tallgrunnlaget fordi ikke alle avisene har arkiver som går like langt tilbake, men trender i bruk av ord kan kanskje si noe om hva vi er opptatt av og hvordan vi ser på oss selv.


Share |

Helsesnillisme?

Berit Bringedal og Oddgeir Osland  har en artikkel i siste nummer av Nytt Norsk Tidsskrift med tittel: Primum non nocere? - Om overmot og varsomhet i helsetjenesten. Argumentet er forbilledlig klart og provoserende:

Et sentralt problem i norsk helsevesen er at vi benytter ressurser på tiltak som har liten eller ingen effekt. Det tankemessige grunnlaget for slike feil-prioriteringer er kombinasjonen av gode hensikter, søken etter bekreftelse og plikten til handling. En annen tilnærming, motivert av antikkens legeethos, vil innebære andre – og bedre – prioriteringer.

Eksemplene inluderer pengebruken i forbindelse med svineinfluensaen, screening for brystkreft, overforbruk av  ultralydundersøkelser, lobotomi, og bruk av visse medikamenter for å bekjempe depresjon.

Den første feilen man kan gjøre i møte med denne artikkelen, måtte være å angripe trærne og ikke skogen. Man kan diskutere om screening er samfunnsøkonomisk gunstig og de andre eksemplene, men dette er ikke hovedpoenget. Fokuset bør være hovedbudskapet om at man for lett bruker ressurser på tiltak fordi man ønsker å gjøre "noe"  og at slik ressursbruk er vanskelig å kritisere fordi man da blir tatt for å være motstander av det gode formålet.

Det er både en nyttig og viktig innspill. Hvor viktig og nyttig det er avhenger av hvor stort man mener problemet er og hva man eventuelt kan gjøre med det.

Det er vanskelig å vurdere størrelsen på problemet ut fra eksemplene alene. Man må bruke tall på nasjonalt nivå for å se helheten. At vi i Norge bruker mer på helsetjenester enn andre land uten at vi har så mye bedre helse, kan tyde på at vi bruker ressursene feil. At vi som artikkelen sier bruker "33 ganger så mye på helse som i 1970" kan tyde på det samme. Samtidig må man være forsiktig fordi det er andre forhold enn økt-forbruk-begrunnet-med-gode-hensyn som kan forklare tallene.

To viktige faktorer er her befolknings- og prisvekst. Norge bruker mer enn før fordi prisene har steget og vi bruker mer enn andre fordi vi har høyere lønninger. Dersom man tar tallene fra OECD, får man figuren nedenfor. Den viser at veksten i løpende utgifter har vært meget stor (over 50 ganger så mye nå som i 1970), men når man justerer for prisstigningen faller veksten (til nesten 7 ganger så mye) og den faller litt til når man justerer for økningen i befolkningen (over 5 ganger så mye) og da har man ikke justert for endringer i sammensetningen (dvs. en større andel eldre). Når man justere for inntekt, er man nede i en fordobling av helseutgiftene - vi bruker rundt dobbelt så mye på helse nå som i 1970 målt som en andel av BNP.

I møte med disse tallene, er det viktig å kunne tenke to ting samtidig: At økningen ikke er så stor som man kunne tro, betyr ikke at den er liten, uviktig eller at man ikke trenger å bekymre seg. En fordobling er også betydelig og man kan med rette spørre om dette er delvis drevet av en dynamikk der gode hensyn prioriteres på bekostning av gode evidenser. I hvor stor grad det skjer og hvordan det bør hindres, kan man så diskutere. Bringedal og Osland foreslår at man i større grad innser egne begrensninger, en større varsomhet fordi ulike tiltak også kan skade og en større bevisshet om de virkelige kostnadene knyttet til hva man kunne fått for ressursene hvis de ble brukt på andre områder. Dette er tanker som kan varme en økonoms hjerte, men som samtidig får andre til å tro at økonomer ikke har et hjerte. Uansett har de skrevet en brannfakkel av en artikkel som sikkert vil vekke debatt.

Share |

Svingdørspasientene: Ideer fra USA

Atul Gawande er en kjent amerikansk kirurg og skribent. I siste utgave av The New Yorker har han en artikkel med tittelen The Hot Spotters: Can we lower medical costs by giving the neediest patients better care? 

Argumentet er enkelt og viktig: Ved å bruke ny informasjonsteknologi kan vi identifisere personer som står for en stor andel av helseutgiftene. Et systematisk  fokus på disse gjør at vi kan tilby bedre behandling og samtidig redusere kostnadene. For at dette skal lykkes, er det nødvendig med nytenkning om hvordan man skal tilby helsetjenester - både når det gjelder finansiering, lovverk og helsekultur. 


Dette høres selvsagt bra ut. Hvem kan være motstander av billigere og bedre? Men som engelskmennene sier: The proof of the pudding is in the eating. Hvordan skal det gjøres og vil det virke?

Gawande peker på en rekke forskjellige ideer og eksempler. Utgangspunktet er en historie om en engasjert lege - Jeffrey Brenner - som bruke et dataprogram for å analysere sykehusinnleggelser i Camden - et belasted område i USA. Det viste seg at 1% av pasientene utgjorde 30% av utgiftene og at disse i  stor grad kom fra to små områder i Camden. Inspirert av dette funnet, begynte han å jobbe målrettet mot denne gruppen. Det viste seg at det ofte var pasienter med kroniske problemer - diabetes, hjerteproblemer, astma - som gjerne ble forverret av livsstilsproblemer som alkohol og røyking. Dette kommer nok ikke som noen overraskelse på de fleste, men Gawande mener at dette bør få implikasjoner for organiseringen av helsesystemet. Dagens system er ikke tilpasset denne gruppen, mener han:

The critical flaw in our health-care system ... is that it was never designed for the kind of patients who incur the highest costs.

Han gir så mange anekdoter og eksempler på dette: Vi bør danne "special care centers" som får til oppgave å arbeide med denne gruppen. Gruppen bør inneholde ulike arbeidere som fokuserer på livsstil og ikke bare medisinske problemer. Man bør også  i langt større grad ta i bruk IT-systemer som identifiserer problemtilfellene og som gir informasjon om hvordan det går med de (antall innleggelser, bruk av legemidler). Man bør ikke betale "per besøk" fordi dette stimulerer til båstenkning og i noen tilfeller overforbruk. 


Nok en gang er det vanskelig å være uenig, og heller ikke så veldig overrasket. Noe mer kritisk kan man kanskje være når Gawande diskuterer hvor lønnsomt slike tiltak er. Han nevner forsøk som har gitt en 56% reduksjon av utgiftene, men innrømmer at dette delvis kan skyldes et statistisk fenomen som kalles "regression to the mean." Dersom man plukker ut de som gjør det godt på en matteprøve, og tester de igjen, vil de ofte ha et lavere gjennomsnitt på den andre testen. Hvorfor? Fordi det er to grunner til at man havner i gruppen som fikk en høy poengsum: Dyktighet og flaks. Dyktigheten består, men det er lite sannsynlig at man har flaks to ganger på rad. 


På samme måte er det med pasienter: Dersom man tar ut de pasientene som kostet mest i et år, er det naturlig at de koster mindre neste år fordi de vil da trolig ikke ha like uflaks neste år. En studie som tok hensyn til dette viste en reduksjon på 25% i helseutgifter, men den var basert på få obervasjoner, det var stor usikkerhet og man hadde ikke regnet med kostnadene knyttet til det å tilby de nye tjenestene. 


Det kan kanskje virke surmaget å kritisere Gawande for dette, men med en person som skriver så anekdotisk og bra er det viktig å bevare en viss kritisk sans. Det betyr ikke at man bør lukke ørene. Han beskriver for eksempel et spennende forsøk der myndighetene tilbød sykehusene ekstra penger for tiltak mot kostnadskrevende pasienter på betingelse av at man kunne demonstrere at intervensjonene reduserte kostnadene med 5% sammenlignet med en kontrollgruppe av lignende pasienter. Tre år senere, sier han, så hadde de klart dette. Forsøk med slike innebygde evalueringer og avslutning hvis det ikke viser seg å virke, er en spennende ide.


Bruk av store databaser for å identifisere kostnadskrevende pasienter og et systematisk fokus på disse kan kanskje ikke spare 50% av helseutgiftene, men Gawande gir mange eksempler på at det kan føre til bedre behandling og i noen tilfeller også en viss reduksjon i kostnadene. Problemet, som Gawande nevner mot slutten, er ikke at vi ikke visste om dette, men at politiske, juridiske og økonomiske hindringer gjør det vanskelig å få til den ønskede vridningen av helsevesenet.

Share |

Politikk, vitenskap og røyking: Et eksempel , et vepsebol og en skjevhet

European Journal of Health Economic publiserte nylig en artikkel om røykeloven og omsetningen på puber og restauranter. Undertegnede er en smule inhabil når det gjelder artikkelen, men desto bedre kvalifisert til å si noe om prosessen før og etter. Denne illustrerer på godt og vondt hvordan forskning påvirker politikken, men også hvordan politikken påvirker forskningen.

Hovedbudskapet i artikkelen er at røykeloven ikke ser ut til å ha noen stor betydning for den totale omsetningen på  restauranter, men at resultatene var noe mer blandet for puber. Dette kom man frem til ved å bruke ulike modeller og metoder på tall for omsetning og andre variabler fra SSB.

I prosessen før publikasjon ble det gjort flere endringer. Blant annet ønsket de som skulle godkjenne artikkelen ikke å snakke om "lovforbudet mot røyking" men om "lov om frihet fra røyk." Det er nesten som man blir minnet om republikanernes offisielle navn på Obamas helselov: The "job-killing health bill!" Som forsker prøver man å finne mer nøytrale ord og vi endte stort sett opp med å bruke "loven" og ikke "forbudet." Både for å tilfredsstille kravene fra tidsskriftet og for å unngå ladede begreper.

Reaksjonene etterpå var like interessante. Av ukjente grunner ble artikkelen omtalt i flere tyske medier og BMJ. Disse omtalene la stor vekt på at røykeloven ikke hadde hatt noen effekt på omsetningen. Problemet er at både nyanser og forbehold lett forsvinner. For eksempel var det lite fokus på de varierende resultatene for puber (spesielt på kort sikt) og usikkerheten knyttet til metoder og data. Dette kunne det selvsagt vært mer av i artikkelen også, men redaktører at tidskrifter ønsker å kutte i lengden og aviser må kutte i enda større grad. Det er naturlig og uunngåelig.

Det som kommer ut og påvirker politikken er dermed en forenklet versjon. Blant de få nyansene som finnes i denne forenklede versjonene, velger mange - naturlig nok - å fokusere på det som gir mest støtte til eget syn. Forskningens konsekvens blir da lett motsatt av det som er ønskelig. Man fester seg ved det man er enig i og bruker det til å bekrefte det man trodde i utgangspunktet.

I en ideell verden skulle det vært motsatt. For å komme frem til så korrekte oppfatninger som mulig, skulle man feste seg ved det som ikke passer med sitt eget syn. På den måten kan man faktisk lære noe nytt og endre standpunkt. Man bør derfor systematisk lese aviser og artikler som har et annet syn og ikke bare de som underbygger de antagelsene man måtte ha fra før.

Selv om røykeloven er brukt som eksempel her, var ikke prosessen så ille i denne konkrete saken.  Tyske medier var overraskende grundige, selv om de kanskje var mer opptatt av å få navn og titler riktig enn å være kritisk til innholdet. Nå er jeg like inhabil i syvende avsnitt som i første og det er vanskelig å vurdere dette, men artikkelen har sikkert flere svakheter og konklusjonene er alltid usikre. De tekniske detaljene kan debatteres og det ligger i vitenskapens kumulative natur at man må kjøre mange analyser med mange modeller og metoder og ikke bygge konklusjonen på en artikkel.

Mer interessant enn en kritikk av det tekniske innholdet, er en vurdering av det som ikke tas opp i artikkelen. Ikke alle spørsmål egner seg like godt til en vitenskapelig diskusjon og de blir dermed lett utelatt. For eksempel er det mange andre argumenter enn de rent økonomiske og helsemessige som ville være viktig for om man er tilhenger eller motstander av ulike helsetiltak. Mange av disse andre argumentene handler om hvor stor vekt man legger på ulike verdier og de egner seg dårlig for statistisk analyse.

Dette skaper en interessant systematisk skjevhet: Man får stadig mer forskning og informasjon på områder som lar seg tallfeste og som peker i en retning, mens områder som kan være viktige men ikke så lett å tallfeste eller diskutere vitenskapelig, får mindre og mindre oppmerksomhet. Over tid vinner det ene, ikke fordi det er viktigst, men fordi det ligger iboende i systemets logikk at man over tid får flest nyheter og mest informasjon i den retningen. Fakta om økonomi og helse akkumulers i vitenskapelig forskning, mens andre forhold får mindre oppmerksomhet fordi de ikke er så lett forskbare.

Har dette skjedde med røyking? Verdibaserte argumenter kan slå begge veier i denne debatten. Den enes frihet er en annens ufrihet. Konklusjonen er derfor mer Ole Brumsk. Økonomi og fakta er fremdeles viktig, men man kan ikke regne seg frem til korrekt politikk. Artikkelen er bare et bidrag til den ene halvdelen - ikke et kampskrift.





Share |

Hvor mye går til de dyreste pasientene?

Dersom man lister alle pasientene som i 2008 fikk behandling på sykehus fra de man brukte minst på til de man brukte mest på i løpet av et år, får man figuren nedenfor. Den viser, for eksempel, at de 20% ”billigste” pasientene står for 5% av alle utgiftene. Den viser også at de siste ”dyreste” 10% av pasientene utgjør nesten 50% av utgiftene.   

Det betyr selvsagt ikke at de får ”for mye.” Det er helt naturlig at noen mottar flere tjenester tjenester nettopp fordi de trenger det mest. Figuren beskriver bare et faktisk mønster og gir ingen normative impikasjoner. Den er nyttige for å identifisere hvem som driver utgiftene og for å sammenligne ulike land, men ikke for å si at noen får for lite og andre for mye.

 

Share |