Provoserende plenumsforedrag. Nesten sint!

Dagens plenumsforedrag på helseøkonomikongressen ble holdt av Martin Feldstein - en ledende økonom med både en lang vitenskapelig produksjon og ledende posisjoner i akademiske og politiske sammenhenger. Til tross for den lange og imponerende listen, holdt han et innlegg som i beste fall kan kalles provoserende, og i verste fall sterkt misvisende.

Temaet var hva helseøkonomer kan bidra med for å forbedre beslutninger. En av de tingene han la vekt på var at man som økonom kunne hjelpe til å utforme systemer slik at man tok hensyn til at folk har ulike ønsker. Og at man - som økonom - bør respektere de valgene folk tar på grunnlag av sine ulike ønsker.

Det høres forlokkende riktig ut, og det er det også i mange sammenhenger, men Feldstein mente at vi burde tenke mer på dette prinsippet når man utformer helsepolitikk. For eksempel, sier han, er det noen som ønsker å  investere mye i helse, mens andre ønsker å investere mindre. Det beste systemet har dermed mye valgfrihet. Det betyr, mente han, at man bør man begrense ordninger som Medicare og Medicaid der de eldre og de med lav inntekt får dekket kostnader til helsetjenester, fordi i disse ordningene blir alle tvunget til å ha det samme systemet. Med private ordninger vil det blir større valgfrihet og dermed mer velferd, konkluderte Feldstein. Folk er forskjellige og må få frihet til å selv velge hvor mye de skal bruke på helsetjenester.

Det høres som nevnt forlokkende ut, men oversatt til virkeligheten betyr dette forslaget at gamle og fattige i USA vil få redusert tilgang til helsetjenester. Å tolke det at de ikke kjøper helsetjeneser når de må betale selv som et uttrykk for en forbedring fordi de da får et nivå som er mer i samsvar med sine ønsker, er språkelig misvisende og faktisk feil. Språklig ligger problemet i ordet "ønsker." En person som er fattig kan velge mat fremfor enkle helsetjenester. I den forstand er det teknisk riktig å si at han "ønsker" å bruke mindre helsetjenester enn andre som er rikere og kan velge å bruke mer.

Samtidig er det noe misvisende her. Vanligvis ville man sagt at personen ønsker flere helsetjenester, men at han ikke har råd. Dersom en person som har råd til både napoleonskake og berlinerbolle, velger napoleonskake, så er det naturlig å bruke språk som at han foretrekker napoleonskake fremfor boller. Det er ikke like naturlig å bruke samme språk når man snakker om en person som ikke har råd til essensielle goder. I vanlig språkbruk er ikke en fattig persons valg av få helsetjenester er et uttrykk for et ønske i samme forstand som en rik persons valg av napoleonskake.

Det språklige er en ting. Rent faktisk representerer Medicaid en overføring fra de som har noe til de som har mindre. En omfordeling. Man kan være motstander av slike omfordelinger og man kan også mene at det bør skje på andre måter, men det er uansett et viktig poeng. Noe av problemet er man i et fritt market får folk som faller gjennom, ikke fordi de "ønsker", men fordi de ikke evner å tjene mye nok eller fordi de har vært uheldige. Det er et overføringsmotiv og ikke tvangsmotiv som ligger bak ordninger for disse menneskene. Poenget er ikke å tvinge inn alle inn i det samme systemet, men å hjelpe de som har for lite. Et system med "vouchers" der personene selv kan velge ulike ordninger kan i prinsippet også oppnå en omfordeling, men den planen Feldstein nevnte i sitt foredrag har lagt opp til at omfordelingen er langt mindre. Noen vil mene at det er bra fordi det er et problem at man må "stjele" penger fra andre skattebetalere for å gjennomføre helsetjenester til fattige, men det er et politisk spørsmål. Å si som Feldstein at man som økonom har fagkunnskap som sier at det ene eller det andre er rett i slike verdispørsmål, mener jeg er feil.


Share |

Toronto Dag 1: Sender legen pasientene til et billigere sykehus når de får et større ansvar for kostnadene?

Den åttende verdenskongressen i helseøkonomi er i gang i Toronto. Åpningsforedraget ble holdt av Kate Ho som vant fjorårets pris for beste bidrag innen helseøkonomi. Hennes tema er kanskje noe uvant i en norsk kontekst fordi det handler om hvordan forskjellige forsikringsordninger påvirker pris og andre forhold i helsemarkedet. For eksempel er det slik at forsikringsselskapene i USA lager avtaler med visse leger og sykehus. Pasienten som er forsikret i selskapet kan da bare velge å bruke disse legene/sykehusene dersom hun vil ha behandlingen dekket av forsikringsselskapet. Forsikringsselskapene forhandler med sykehusene og prøver da å holde prisene nede. Noen sykehus er imidlertid så populære at de kan kreve høy pris fordi forsikringsselskapet vet at mange kunder vil bytte selskap hvis visse sykehus ikke er dekket i forsikringen. Disse sykehusene kan kreve høyere pris og ved å se på resultatet av forhandlinger (der noen endte med en avtale og andre ikke gjorde det), har Ho klart å beregne at de gode sykehusene kan få avtaler der de i gjennomsnitt tjener nesten 20 000 kroner per kunde per år. Mindre kjente sykehus har ikke samme forhandlingsstyrke og må dermed akseptere en pris som gjør at de knapt nok går i balanse i følge Hos beregninger.

Fra et norsk synspunkt er dette et fremmed system, men det er interessant som en kontrast til det norske på flere måte. For eksmepel: Til tross for om man har en mekanisme som i teorien skulle føre til en relativt sterk kostnadskontroll fordi man har forsikringsselskaper som presser for å få lave priser,  så har det har vært sterk vekst i utgiftene til helse i USA. Det må bety at det enten er mange andre mekanismer som er sterkere, eller at mekanismen ikke fungerer så godt i praksis - kanskje fordi noen av de store sykehusene har en sterk forhandlingsposisjon. Systemet har også dynamiske konsekvenser som en tendens til at sykehus slår seg sammen for å stå sterkere i forhandlingene med forsikringsselskapene og at de investerer i teknologi som gjør det vanskelig for pasienter eller selskapene å bytte.

Litt mer relevant i en norsk kontekst, er kanskje Hos arbeid der hun ser på i hvor stor grad finansieringsordninger påvirker om pasientene ender opp med billigere behandlinger eller i billigere sykehus. Dette kan man se på fordi forsikringsselskapene har laget avtaler der legene tjener på tenke på kostnadene når de bestemmer om pasienten bør på sykehus og eventuelt hvilket sykehus. Noen forsikringsselskap har lagt stor vekt på dette. I en norsk kontekst kan man tenke på sykehus som får betalt per person eller per tjeneste. Dersom man får betalt per person, vil det lønne seg å velge et billig alternativ.  Ho har undersøkt om kundene i de forsikringsselskapene som betaler per person i større grad ender opp i billigere behandlingere enn forsikringsselskapene som betaler per tjeneste. Problemet er at man ikke har god informasjon om pris, fordi det ofte er hemmelig og det er kompliserte rabattavtaler, men ved hjelp av en smart omvei der man sammenligner personer som er tilnærmet like, klarer Ho å beregne effekten. Det viser seg, i følge de foreløpige beregningene, at det er en klar tendens til at de forsikringsselskapene som har mange kunder som betales per person, i større grad ender opp med billigere behandlinger.

Om den kanskje ikke er direkte relevant for det norske systemet der vi ikke har forsikringer, så er viser Hos forskning på en grundig og overbevisende måte at ulike belønningssystemer har en effekt. Noen vil kanskje si at dette ikke er så overraskende, men samtidig er det mange som hevder at slike ting ikke påvirker fagpersoners valg av tjeneste. Denne generelle konklusjonen er relevant for eksempel når det gjelder i hvor stor grad man bør finansiere sykehus og helseforetak med betaling per pasient eller per utførte tjenester. Desto større vekt man legger på å betale per tjenester, desto større insentiv har sykehusene til å behandle mange på en så billig måte som mulig. På den annen side bør man selvsagt ikke se seg blind på belønningsmekanismene og glemme at det er mange andre faktorer som påvirker dette. Man kan jo håpe at de andre innleggene på konferansen vil ta opp noen av disse andre metodene, men det er kanskje å håpe på for mye når man samler over tusen økonomer på ett hotell. Da ender man lett opp med å snakke om belønningssystemer! Uansett, med over tusen innlegg blir det sikkert noe mer å rapportere hjem om de neste dagene.


Share |