Hamburgerargumentet: Om bruken av levealder og helseutgifter når man sammenligner ulike land

Den amerikanske debatten om helsereformer har skapt en liten minidiskusjon om bruken av forventet levealder som et mål på helse. Det startet med at en kjent amerikansk moderat høyrevridd økonom, Greg Mankiw fra Harvard, skrev at det var tullete å si at USA hadde et dyrt helsevesen i den forstand at de bruker mye mer penger enn andre samtidig som de ikke leder tilsvarende på målinger om forventet levealder. Argumentet var at amerikanerene også har en mer usunn livsstil med overvekt og at dette og andre forhold ville være viktige for levealder.

Det er selvsagt rett - og det kalles gjerne "hamburgerargumentet" - men som andre var raskte til å påpeke, så er en slik mistanke langt fra overbevisende så lenge man ikke har tall på hvor viktig fenomenet er. Statistikeren Andrew Gelman og den mer venstrevridde økonomen Paul Krugman argumenterte dermed for at lav levealder kombinert med høye totalutgifter var relevant som en indikator på dårlig bruk av helsepenger. De påpekte også og at studier som tok hensyn til andre faktorer fremdeles fant at USA så ut til å bruke mye penger i forhold til det de fikk igjen. Mer om debatten her.

Store forskjeller i helseutgifter: Grådighetskultur eller systemet?

The New Yorker har en artikkel som sammenligner helseutgiftene i El Paso og McAllen, to steder i USA. Nå kunne man si at dette ikke er så viktig, men artikkelen har skapt mye debatt. Den har også nådd frem til den øverste beslutningstageren som ble så begeistret at han ba sine rådgivere om å lese den.

Hovedpoenget i artikkelen er at den ene byen - El Paso - har svært lave utgifter (7000 USD Medcare utgifter per individ), mens den andre byen - McAllen - har betydelig høyere utgifter (15 000 USD per individ). Denne forskjellen forklares med en grådighetskultur der legene sender pasienter til sykehus og spesialister fordi de selv tjener ekstra penger på dette.

Artikkelen representerer ikke en vitenskapelig studie og det kan selvsagt være mange andre mulige forklaringer. Den innlysende forklaringen - at det skulle være flere syke personer i McAllen - synes imidlertid ikke å være korrekt. Forfatteren hevder at stedene er ganske like på helse og demografiske variabler. Til tross for dette er ikke sikkert at stedene er så sammenlignbare som man gir inntrykk av. Det kan også være målefeil og spesielle forhold i dataene som skaper kunstige tall. Men ikke alt skal bortforklares: Det er i mange andre sammenhenger etablert at det kan være store forskjeller i bruk av penger på helse uten at det gir tilsvarende store ulikheter i helsestatus.

Nå skal det sies at det ofte er noe lettvint å skylde på kultur ("grådige vs. snille leger") og ikke systemene. Det er ofte lett å finne anekdoter som passer inn i en kulturforklaring, men vanskelig å teste hvor store de kulturelle forskjellene virkelig er og i hvor stor grad de skaper ulikheter i utgifter.

Et interessant aspekt, som nevnes på slutten av artikkelen, er institusjonelle ulikheter. El Paso ser ut til å ha organisert legene på en måte som gjør at de ikke konkurrerer mot hverandre på samme måte som i McAllen - noe som i sin tur har bidratt til at legekulturen har utviklet seg forskjellig på de to stedene. Den ene er mer profittsøkende, den andre mer samarbeidsorientert og selv-kontrollerende. Om forklaringen på utgiftsforskjellene da er en spesiell kultur eller om forklaringen er ulikheter i systemet, blir da et sirkulært spørsmål fordi institusjonene skaper en kultur som i sin tur påvirker institusjonene.

Mer her.

Livsstilsykdommer, kostnader og individuelle incentiver

The Wall Stree Journal skriver om en ordning hos Safeway i USA som visstnok har klart å holde helseutgiftene nede. Metoden er enkel: Mange sykdommer påvirkes av livsstil. De som velger en livsstil med høy risiko for helseproblemer, må betale mer i forsikring. Dermed stimulerer man til sunne valg. De som røyker må betale mer, de som er overvektige må betale mer og de som gjør det dårlig på noen andre indikatorer må også betale mer.

Dette er selvfølgelig ikke noe nytt. Når man forsikrer en bil vil prisen avhenge av risikoen. Mer interessant er det i hvor stor grad vi vil akseptere det samme på helse. Når det gjelder rene uhell, synes folk flest at det ikke er rettferdig. Men når en stor og stigende andel av utgiftene skyldes sykdommer der livsstil er viktig, kan man argumentere for at de som velger denne livsstilen også bør betale for det. Spørsmålet er imidlertid om det å innføre slike incentiver virkelig fører til en betydelig endring i adferden, eller om folk bare fortsetter som før.

Uten å gå god for tallene - WSJ og forfatteren er ikke nøytrale i den amerikanske debatten - så ser det ut som det å innføre en slik betaling har en betydelig virkning. Som de sier i artikkelen (mer her):

Safeway's plan capitalizes on two key insights gained in 2005. The first is that 70% of all health-care costs are the direct result of behavior. The second insight, which is well understood by the providers of health care, is that 74% of all costs are confined to four chronic conditions (cardiovascular disease, cancer, diabetes and obesity). Furthermore, 80% of cardiovascular disease and diabetes is preventable, 60% of cancers are preventable, and more than 90% of obesity is preventable.

As with most employers, Safeway's employees pay a portion of their own health care through premiums, co-pays and deductibles. The big difference between Safeway and most employers is that we have pronounced differences in premiums that reflect each covered member's behaviors. Our plan utilizes a provision in the 1996 Health Insurance Portability and Accountability Act that permits employers to differentiate premiums based on behaviors. Currently we are focused on tobacco usage, healthy weight, blood pressure and cholesterol levels.

Employees are tested for the four measures cited above and receive premium discounts off a "base level" premium for each test they pass. Data is collected by outside parties and not shared with company management. If they pass all four tests, annual premiums are reduced $780 for individuals and $1,560 for families. Should they fail any or all tests, they can be tested again in 12 months. If they pass or have made appropriate progress on something like obesity, the company provides a refund equal to the premium differences established at the beginning of the plan year.

Dette kan også være noe å tenke på i forbindelse med Samhandlingsreformen. Spørsmålet er om det å gi kommunene større finansielle incentiver til å forebygge helseproblemer vi virke like bra som mer direkte ordninger? Kan kommunen få oss til å endre adferd eller bør vi i større grad satse på å påvirke individene direkte?