Reformer og utgifter: Ingenting virker?

I en artikkel i tidsskriftet Health Economics presenterer Woodward og Wang en interessant figur som viser veksten i helseutgifter i forhold til veksten i inntekt over mange år. Deres konklusjon er klar: Det ser ut som om politiske reformer har hatt liten effekt på helseutgiftene. Selv innføringen av gratis behandling til de med lav innntekt og eldre (Medicaid  og Medicare på midten av 1960-tallet) ser ikke ut til å ha skapt noe stort hopp. Andre tiltak for å begrense utgiftene, har heller ikke endret trenden. I perioden sett under ett har veksten vært overraskende konstant, en rett linje bare påvirket av inntekt og relativt upåvirket av ulike reformer og hendelser.

Man kan selvsagt undre seg om dette bare gjelder USA. Følger helseutgiftene i Norge et lignende mønster med en rett linje over tid der ulike reformer ikke ser ut til å endre trenden i noen retning? Dersom man tar de norske tallene, får man følgende figur:

Som for USA, er mønsteret overraskende likt i den forstand at utgiftene til helse per innbygger vokster relativt jevnt over hele tidsperioden (1946-2005) når man ser det i forhold til veksten i bruttonasjonalproduktet. Ingen av de større helsereformene ser ut til å ha endret dette mønsteret.

Samtidig som helseutgiftene i både USA og Norge ser ut til å følge relativt stabile linjer over tid, så er det en viktig forskjell: For noen land er linjen brattere enn andre. Det kan tyde på at relativt konstante institusjonelle eller kulturelle forhold påvirker veksten når inntektene stiger. Noen land bruker mye av sin økte inntekt til helse - og gjør dette hele tiden etter hvert som inntektene øker. Andre gjør ikke det.

Konklusjon: At trenden er relativt rettlinjet antyder at ulike reformer har hatt lite å si på utgiftene, men forskjellen mellom land antyder at de ulikhetene vi finner skyldes relativt konstante forskjeller mellom land.

Konklusjonen må selvsagt være betinget. Det er flere mulige svakheter i både artikkelen og analysen. For det første er helse i seg selv en stor del av bruttonasjonalprodukt, så det er en viss automatikk i at den ene vokser når den andre vokser. For det andre kan en analyse av samlet utgift skjule endringer i hva man bruker penger på. For det tredje kan det å ta logaritmen til en serie og se på utviklingen over så lang tid lett skjule små men viktige endringer.

Her er det derfor mye å ta tak i, men utgangspunktet er slående: Helseutgiftene vokser relativt konstant i forhold til inntektene, politiske reformer synes å ha begrenset effekt, men det er forskjeller mellom land som trolig skyldes institusjonelle eller andre forhold som ikke har endret seg mye i denne perioden.

Share |

Vi har aldri brukt så mye penger på helse som nå ... eller?

"Vi har aldri brukt så mye penger på helse som vi gjør nå," hevdes det mange steder. Det er rett at vi bruker mye penger på helse, rundt 50 000 kroner per innbygger i 2009, men det er minst tre grunner til å ta utsagn om at vi bruker "veldig mye mer penger enn før" med en spiseskje salt.

For det første bør man justere for prisstigning. En million kroner i dag er ikke verd like mye som en million i 1980 fordi prisene i dag er betydelig høyere enn de var i 1980. Å si at vi bruker mer penger i dag enn før uten å justere for prisstigningene, blir misvisende. Når vi sammenligner med 1980 er dette innlysende, men det samme gjelder om vi sammenligner med i fjor. Å si at bevilgningene har økt med 3 milliarder betyr lite hvis lønns og prisstigningen utgjør 6 milliarder. Dette er innlysende, men samtidig ignoreres det ofte. Spesielt i valgtider.

Hvor viktig det er å justere for prisstigning, ser man fra figuren nedenfor der de to øverste linjene viser OECD tallene for helseutgifter  målt i millioner kroner fra 1980 og frem til 2009 med og uten justering for endringer i prisene. Den viser også en klar vekst siden 1980, men ikke så stor som den ujusterte kurven. Mens de ujusterte tallene viser at utgiftene er nidoblet siden 1980, viser de justerte tallene at utgiftene er mindre enn tredoblet.  Selv om man snakker om bare et år eller to, er det viktig å justere for inflasjon fordi selv en liten prosent utgjør betydelige summer når vi snakker om store utgifter.

Endringer i befolkningens størrelse og inntekt bør man også ta hensyn til før man sier at vi bruker "mer enn før." På samme måte som med endringer i prisene, er det her snakk om små endringer hver år. Det betyr imidlertid ikke at det er uviktig. En liten vekst hvert år blir fort en stor endring over tid, og små prosentforskjeller er viktige når man ser ser på store tall. En utgiftsøking på 3% blir til en reell nedgang per innbygger dersom prisene stiger med 2% og befolkningen øker med 2%. Figuren nedenfor viser hvor viktig disse faktorene er. Den første kurven viser helseutgiftene (justert for prisstigning) målt per innbygger, mens den andre viser hvor mye vi bruker på helse i forhold til vår inntekt (verdien av alle varer og tjenester som produseres).

Oppsummert kan man lage følgende oversikt over hvor viktige det er å ta hensyn til de ulike faktorene når man skal sammenligne helseutgiftene over tid:

Økning i helseutgiftene fra 1980 til 2009 før og etter korreksjoner (OECD tall)

Målt i løpende kronebeløp		829 %
Justert for inflasjon		173 %
Justert for inflasjon og befolkningsvekst		141 %
Justert for inflasjon, befolkingsvekst og økning i inntekt		22 %

Man kan med andre ord få den konklusjonen man ønsker. Enten at vi bruker åtte ganger så mye på helse som for tretti år siden, eller at vi bruker noe over 20% mer. Den største endringen kan brukes både til å skryte og å skremme: "Se, vi har økt bevilgningene" eller "Noe må gjøres med kostnadsveksten."

Av de ulike resultatene, er ofte den meste interessante det man får når man justere for både befolkningsvekst og inflasjon (141% økning), men ikke inntekt. Det er delvis den økningen som i teorien skal gi utslag i bedre kvalitet, flere behandlinger og lignende. Selv om denne er mest informativ til det formålet, så er det et problem også her: Den justerer bare for den generelle prisveksten. Hvis priser og lønninger i helsesektoren stiger mer enn den generelle prisveksten, så er dermed også dette tallet misvisende som mål på hvor mye mer vi bruker. SSBs tall for endringer i priser, viser også at prisene på ulike helsetjenester har vokst mer enn den generelle prisutviklingen.

Poenget med disse tallene, er ikke å si at vi bruker for mye eller for lite, men å gi bakgrunnen som gjør at man ikke lar seg skremme av et veldig stort tall, bli misfornøyd med et lite tall eller la seg lure av et høyt tall. Når man vet bakgrunnen for de ulike tallene, vet man hvorfor de er høye eller lave. Det er bakgrunnen og forklaringen som gir politikkimplikasjoner, ikke tallene i seg selv.


Share |

Forskjellen på et hjerte og en bil

A US health specialist argue that competition in the health market does not work. The main example: cardiac services. There is little price competition, high profit, too many interventions and not enough focus on alternative treatments. The solution: Pay for value, not volume, change incentives for physicians. In their own words:

... medicine is a highly dysfunctional market. There are many and sufficient reasons for this: getting your heart fixed is not the same as getting your car fixed. You can always take your car to a different mechanic, and, at worst, you can trade your failing car for a new one. A patient with 3-vessel coronary disease has fewer options. ... The study also suggests why this particular market works so poorly: “cardiac services contribute 25 percent to 40 percent of a hospital’s net revenues.” ... We pay too much for cardiac services, so we get too many of them.

Feel free to agree and disagree. More here: The Cost of Medicare: You Get What You Pay For | Care And Cost

Share|