Politikere krever opprydning om helsetall

Det har blusset opp en ny debatt om utgifter: Bruker Norge mye eller lite på helse sammenlignet med andre land? Det korte svaret er at det avhenger både av hva man tar med som helseutgift og hvordan man sammenligner. Man kan da få alt fra at Norge bruker dobbelt så mye som andre land til at vi bruker to prosent mindre enn andre.  

Figur: Prosentvis forskjell mellom Norge og gjennomsnittet i andre OECD-land på noen viktige indikatorer for hvor mye man bruker på helse (Samlet utgift til helse per innbygger i 2007)

I Norge tar man med mye av utgiftene til sykehjem, mens andre ikke tar de med.  Når det gjelder hvordan man skal sammenligne, kan man velge mellom å se på utgifter med og uten justering for prisnivå (generelt eller kun helsepriser) og utgifter som andel av bruttonasjonalprodukt med og uten oljesektoren. Man kan dermed få den konklusjonen man ønsker ved å bruke forskjellige metoder.


Utgangspunktet for at debatten har blusset opp, er blant annet en artikkel om helseutgifter i siste nummer av Samfunnsøkonomen. Det har ført til oppslag der "Politikere krever opprydning om helsetall: Både Høyre, KrF og Senterpartiet krever å få klarlagt om Norge bruker mye eller lite penger på helse sammenlignet med andre europeiske land."


Finnes det en riktig konklusjon? Ja, men det avhenger av formålet med sammenligningen. Dersom man ønsker å si noe om effektivitetsforskjeller, er det naturlig å starte med ujusterte utgifter og så undersøke hvor mye av forskjellene som kan forklares av ulike faktorer (lønn, pris, bemanning). Det ville da være dumt å justere alle tallene før man begynner analysen. Hvis målet er å generelt si noe om vi bruker uforholdsmessig lite eller mye i forhold til våre inntekter og kostnader, så vil det beste være å se på andelen av bruttonasjonalprodukt som brukes på helse med en form for periodisering av inntektene fra oljen.

Mer om dette (og noe av det samme, men i mer detalj), finner man i tidligere innlegg om disse tingene:

Om å sammenligne helseutgifter mellom land

Hvor mye bør vi bruke på helse?

Er tallene for helseutgifter sammenlignbare?

En halvhemmelig før-premiere nyhet, med et kapittel om denne saken,  kan man også få her.

Helsesvindel - En bokanmeldelse

Hvor stort er problemet med svindel i helsevesenet? Ifølge forfatteren av boken "Phantom billing, fake prescriptions, and the high cost of medicien" går mellom tre og ti prosent av alle amerikanske helseutgiftene bort i svindel. Det skulle tilsvare mellom 75 og 200 milliarder dollar hvert år i USA. Slike beregninger er imidlertid så usikre at det grenser til det ubrukelige. Det man kan si med sikkerhet, er at mellom 1990 og 2007 ble det oppdaget over 300 store svindler, og det offentlige fikk tilbake 16 milliarder dollar. Det inkluderer alt fra legemiddelfirmaer som måtte betale fordi de hadde promotert forskrivning av legemidler utenfor godkjent indikasjon (off label), til sykehus som ga skjult betaling til leger for å få flere pasienter.

Eksemplene er mange, og forfatteren sparer ikke på disse. En hudlege skapte sin egen minibank ved å utføre unødvendige inngrep for flere millioner kroner. Et sykehus utførte systematisk utblokkinger til over 50 000 kroner per inngrep på pasienter som ikke var kvalifiserte for dette. En leverandør av medisinsk utstyr fikk refundert for levering av dyre hjelpemidler, men leverte billig skrap.

Eksempler er imidlertid ikke nok. De interessante spørsmålene er hva som er årsakene, og hva man kan gjøre med problemet. Forfatteren bruker langt mindre plass på dette. De to hovedanbefalingene er mer informasjon for å skape en bevissthet om problemet og strengere straffer for å avskrekke mulige svindlere.

Anbefalingene er kanskje ikke overraskende - gitt forfatterens påstand om at «A major theme of this book is that the individual perpetrators - not the particular characteristics of a health care system - are the root of fraud and abuse» (s. 180). Med et slikt utgangspunkt blir boken en katalog over eksempler på individers sviktende moral, ikke en analyse av hvordan ulike systemer skaper mer eller mindre svindel. Er det mindre svindel i systemer der det offentlige styrer, enn i blandingssystemer med offentlig betaling og privat levering av tjenestene? Gir betaling per tjeneste mer svindel enn betaling per person? Boken gir ingen svar eller analyse fordi problemene tilskrives sviktende individuell moral. Problemet med dette er at menneskenaturens trolig er relativt konstant. En mye mer interessant diskusjon er derfor hva slags systemer som reduserer mulighetene for svindel, gitt at det alltid vil være noen som er villige til å gå langt for å tjene mye penger.

Selv om boken er for de tålmodige få, har den også noen gode sider. Detaljert kunnskap om mange tilfeller der store og velrenommerte helsebedrifter har trikset med tall, fører til en sunn skepsis mot offisielle festtaler. Beskrivelsen av de amerikanske lovene gir også ideer til mulige endringer i Norge. For eksempel har USA en lov som beskytter og belønner varslere. Personer som har kjennskap til svindel, kan gå til myndighetene og få en belønning på over 15 % av erstatningsbeløpet. Men de interessante eksemplene er få, og de andre skygger for skogen.

Den opprinnelige bokanmeldelsen er her: Svindel i amerikansk helsevesen - Tidsskrift for Den norske legeforening

Share |

Helsereformer i USA: Intervju med Kathleen Sebelius

Jon Stewart er vert i et amerikansk talk show med en humoristisk vinkling på politikk og samfunn. Her intervjuer han det som omtrent tilsvarer Helseministeren i USA, Kathleen Sebelius, om de pågående reformene i helsevesenet. Morsomt og lærerikt.

The Daily Show With Jon Stewart	Mon - Thurs 11p / 10c
Kathleen Sebelius
www.thedailyshow.com
Daily Show Full Episodes Political Humor & Satire Blog The Daily Show on Facebook

Share |

Per Fugellis iskalde helseøkonomer

I en kronikk med mange gode poenger om hvordan man kan legge til rette for bedre omsorg ved livets slutt (her), kommer Per Fugelli med et sleivspark til helseøkonomene:

Helseøkonomene 

Å flytte døden hjem vil gi dem dollartegn i øynene. Det er et argument som fortjener liten vekt, for Hans Skjervheim har rett når han sier: Skilnaden går mellom dei som reknar med folk og dei som reknar med folk.

Nå skal man kanskje ikke ta spissformulerte verbale piruetter så tungt, men dette synes å være i overkant av hva man stilletiende bør bite i seg. At man skulle være en kald robot kun motivert av å kutte kostnader, ja til og med få en slags lysende glede ved å se at kostnadene ved livets slutt reduseres. Det var ikke derfor jeg ble helseøkonom.


Mer interessant og alvorlig enn den personlige irritasjonen, er imidlertid den holdningen som uttrykkes. Det er en holdning man møter ganske ofte: Økonomer tenker bare på penger, på kostnader og tar ikke hensyn til følelser. Dette er både historisk og logisk feil. Historisk var det en varm interesse for velferden til folk flest som var bakgrunnen for den filosofien som gjennomsyrer helseøkonomi. Fattige engelske arbeidere måtte betale dyrt for korn fordi de ikke fikk lov til å importere billig korn fra andre land. De såkalte utilitaristene kjempet mot disse lovene med den begrunnelse at man burde gjøre det som ga best mulig resultat for flest mulig mennesker. Det var bedre med billig korn til mange mennesker enn at noen få store landeiere skulle tjene seg enda rikere. Utgangspunktet var dermed en varm interesse for at flest mulig skulle ha det så bra som mulig, ikke en kald kalkulerende glede av å kutte.


Logisk er det også vanskelig å hevde at økonomer bare tenker på kostnader. For det første vil man aldri bare se på kostnadene, men også nytten av ressursene man bruker. Nå kan man være mot slike avveininger generelt, men det er ikke riktig at avveiningen ekskluderer følelser. Det som gir gode følelser inngår i nytten og konsekvenser som skaper dårlige følelser inngår i kostnadene. Man bryr seg ikke om penger som papirlapper, men om det som ligger bak: Behov og følelser. Å avfeie et argument med at det bare handler om "penger" er derfor feil.  Det handler alltid om ressurser som kan brukes på andre. Å ta hensyn til andre pasienter enn den man står rett foran, er nettopp å ha empati med flere enn en. Det er noe vi bør streve etter, ikke avfeie.



Share |

Ny artikkel sammenligner samhandlingsproblemene i Norge og andre land

En fersk artikkel i Health Affairs rapporterer resultatene fra en stor internasjonal spørreundersøkelse blant pasienter med kroniske sykdommer og store behandlingsbehov. Resultatene viser at Norge gjør det bra på på tilgang, men overraskende dårlig på noen indikatorer sammenlignet med andre land. Tabellen nedenfor viser tre av de dårligste for Norge: 71% av pasientene i denne gruppen rapporterer at de har hatt problemer i forbindelse med utskrivning, 25% sa at de hadde erfart medisinske feil og 62% sa at man ikke hadde hatt en samlet gjennomgang av medisinbruken det siste året.




Som alltid er det mange mulig problemer med tolkningen av slike tall. At 71% har opplevet samhandlingsproblemer i forbindelse med utskrivning i løpet av de siste to årene, betyr ikke at det skjer i 71% av tilfellene. Dette er en gruppe som har mange innleggelser, slik at det ikke er unaturlig at de i løpet av de siste to årene har hatt en innleggelse med problemer ved utskrivning samtidig som de fleste kan ha gått bra. Det kan også hende at man i  ulike land har ulike krav og forventninger. Man skal derfor være forsiktig med krigsoverskriftene.

Det er også slik at Norge gjør det bra på noen andre indikatorer. I forhold til andre land var det få som oppga at økonomien satte en begrensning på tilgang til behandling, men for disse - 14%  - hjelper det kanskje lite å vite at det er verre i mange andre land.

Til tross for tolkningsproblemer og enkelte gode resultater, er imidlertid hovedinntrykket at Norge ikke skiller seg positivt ut. Ofte er vi middels eller blant de dårligste sammenlignet med andre land.

Hva kan gjøres?

En mulig løsning som forfatterne presenterer, og delvis dokumenterer, er såkalte "medical homes." Dette er en internasjonal trend der allmennleger og andre jobber i større enheter enn mange av dagens fastleger og der de har et mer helhetlig ansvar for pasienten. De pasientene som har tilgang til dette rapporterer færre samhandlingsproblemer i undersøkelsen. Samtidig er det noe uklart hva som ligger i begrepet "medical home" - hva de har ansvaret for, hvordan de arbeider og hvordan de finansieres. Med dagens betalingsystem - der fastlegene får betalt for pasienter og konsultasjoner - er det ikke noe sterkt incentiv til å danne slike større enheter. Medical homes er kanskje deler av en løsning, men det er en utfordring å finne en god vei dit.


Referanse til artikkelen: Cathy Schoen, Robin Osborn, David Squires, Michelle Doty, Roz Pierson and Sandra Applebaum (2011) New 2011 Survey Of Patients With Complex Care Needs In Eleven Countries Finds That Care Is Often Poorly Coordinated, Health Affairs, doi: 10.1377/hlthaff.2011.0923

Hvor mye bør vi bruke på helse?

Når vi blir rikere, ønsker vi å bruke mer penger på noen ting og mindre på andre. Poteter er en typisk ting man bruker mindre på når inntekten stiger. Spa bruker man mer på. Hva med helse?

Nå kjøper man ikke helse på samme måte som poteter og spa. Vi velger politikere som så bevilger penger. Sammenhengen mellom våre ønsker og hvor mye som blir bevilget er dermed mer indirekte enn for poteter og spa. Det betyr at det er vanskeligere å si om bevilgningene til helsetjenester samsvarer med det folk mener. Å spørre folk direkte er også vanskelig fordi det er lett å være for store helsebevilgninger i et abstrakt formulert spørsmål. Det kan dermed se ut som det er vanskelig å si noe om beløpene vi bruker er i samsvar med det folk ønsker.

At noe er vanskelig, er selvfølgelig bare en utfordring til å være kreativ. En mulig tilnærming er, for eksempel, å sammenligne med veksten i andre utgifter som er fritt valgt. En slik utgift er kostnadene til veterinærtjenester for kjæledyr. Dette er tidligere nevnt i denne bloggen, men nå har jeg også funnet tallene. Figuren nedenfor viser utviklingen i totale helseutgifter og utgifter til veterinærtjenester o.l. for kjæledyr siden 1998. Veksten er slående lik med rundt 35% økning fra 1998 til 2007 (justert for prisstigning, tall fra SSB).

At utgiftene til veterinærtjenester har vokst like mye som helseutgiftene antyder at begge utgiftene påvirkes av en felles faktor - inntekt. Det antyder også at veksten i helseutgifter ikke er unaturlig stor sammenlignet med andre utgifter. Det er bare en naturlig følge av at vi er blitt rikere.

Skjønt, man skal være forsiktig med ordet "bare" om en utgift på 50 000 kroner per innbygger per år. En sammenligning med andre utgifter kan illustrere at veksten ikke skiller seg fra andre ting vi bruker mer penger på når vi får høyere inntekt. Den sier mindre om i hvor stor grad pengene fordeles riktig eller utnyttes på en god måte.


Share |

Fascinerende politikk, spredt overblikk: En bokanmeldelse

23. mars 2010 undertegnet president Barack Obama (f. 1961) loven om helsereformer i USA. Målet med boken, Health Care Reform and American Politics, er å beskrive den politiske prosessen rundt reformene. De fem kapitlene viser hvordan reformene kom på dagsordenen, hvem som kjempet for de ulike synspunktene, hvordan en persons død nesten veltet reformene, hva man til slutt endte opp med, og veien videre. Alle kapitlene er skrevet på en måte som egner seg godt for et bredt publikum. Boken passer perfekt for de som vil vite mer om de politiske prosessene rundt reformene. Forfatterne gir også en god, men noe spredt, oversikt over sluttresultatet.

Bakgrunnen for reformene er et helsesystem der nesten 40 millioner amerikanere er uten helseforsikring, samtidig som helseutgiftene er doblet på ti år. De amerikanske reformene har derfor to hovedmål: å sikre tilgang til helsetjenester for flere amerikanere og begrense veksten i kostnadene.

Resten av anmeldelse ligger her 

(Publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening).

Et hint til de som leser hele anmeldelsen

Måten Obama fikk gjennom reformen, var ved å bruke en prosedyre som sier at endringer av budsjettmessig karakter bare krever 50% flertall. Under denne prosedyren har medlemmene ikke vetorett eller mulighet til å hale ut debatten. Man fikk dermed gjennom loven, men man kunne ikke endre teksten, bare flytte på penger.

Share |