Fascinerende politikk, spredt overblikk: En bokanmeldelse

23. mars 2010 undertegnet president Barack Obama (f. 1961) loven om helsereformer i USA. Målet med boken, Health Care Reform and American Politics, er å beskrive den politiske prosessen rundt reformene. De fem kapitlene viser hvordan reformene kom på dagsordenen, hvem som kjempet for de ulike synspunktene, hvordan en persons død nesten veltet reformene, hva man til slutt endte opp med, og veien videre. Alle kapitlene er skrevet på en måte som egner seg godt for et bredt publikum. Boken passer perfekt for de som vil vite mer om de politiske prosessene rundt reformene. Forfatterne gir også en god, men noe spredt, oversikt over sluttresultatet.

Bakgrunnen for reformene er et helsesystem der nesten 40 millioner amerikanere er uten helseforsikring, samtidig som helseutgiftene er doblet på ti år. De amerikanske reformene har derfor to hovedmål: å sikre tilgang til helsetjenester for flere amerikanere og begrense veksten i kostnadene.

Resten av anmeldelse ligger her 

(Publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening).

Et hint til de som leser hele anmeldelsen

Måten Obama fikk gjennom reformen, var ved å bruke en prosedyre som sier at endringer av budsjettmessig karakter bare krever 50% flertall. Under denne prosedyren har medlemmene ikke vetorett eller mulighet til å hale ut debatten. Man fikk dermed gjennom loven, men man kunne ikke endre teksten, bare flytte på penger.

Share |

Er ny teknologi den viktigste faktoren bak veksten i helseutgifter?

Hva er den viktigste faktorene bak de økte utgiftene i helsevesenet? Det enkle svaret i litteraturen, er at ny teknologi trolig er den viktigste faktoren som driver kostnadene oppover. Med ny teknologi menes da:

• Nye (og ofte dyrere) måter å behandle noe man kunne behandle før
• Ny teknologi som gjør at man kan teste og behandle diagnoser man tidligere ikke kunne behandle
• Ny teknologi inkluderer både legemidler, utstyr og andre ting man bruker

I noen studier har man komme til at dette driver halvparten av alle utgiftene. Dette er informasjon basert på en oppsummering foretatt av The Congressional Budget Office i USA basert på tall fra 1940 til 1990:

Se hele rapporten for mer informasjon.

Alle slike tall er selvsagt usikre. I Norge har veksten i helseutgifter de siste ti årene har vært i underkant av 3% per år. Dersom den norske utviklingen ligner på den amerikanske, betyr det at rundt regnet halvparten av dette skyldes ny teknologi. Det er da viktigere enn den såkalte "eldrebølgen." En enkel beregning på norske tall viser at endringene i antall eldre ser ut til å forklare omtrent 30% av veksten i utgifter, men denne andelen synker når man tar hensyn til flere forhold som den enkle analysen ikke tar med - som at utgiftene i stor grad kommer mot slutten av livet uansett hvor lenge man lever. Foreløpige og enkle analyser viser dermed at kostnadene knyttet til ny teknologi driver utgiftene i større grad enn endringene i demografi.

Det mer kompliserte svaret er at de ulike faktorene griper inn i hverandre. At det er flere eldre, gjør at man begynner å forske på ny teknologi som kan hjelpe eldre og at vi dermed lever lenger. I den forstand er endringen i antall eldre ikke uavhengig av teknologi. I seg selv trenger ikke ny teknologi å være veldig kostnadsdrivende, men når den kobles mot et økende antall eldre som kan ta i bruk teknologien, så får man en større vekst i utgiftene. Om økningen da skyldes at vi har flere eldre eller den nye teknologien blir da et høne-og-egget spørsmål som ikke kan besvares. Det er samspillet som gir de økte utgiftene, ikke en faktor. 


Et annet problem er at de ulike faktorene ikke er på samme nivå. Økt inntekt føre til økt forbruk. Økt inntekt er også ofte brukt som en forklaring på økte helseutgifter. Det er helt OK, men det er vanskelig å skille mellom økt inntekt og ny teknologi på grunn av samspillet. Når vi blir rikere, skaper det en etterspørsel etter teknologi som tidligere ble betraktet som for dyr. Igjen, den sanne årsaken er her økt inntekt, ikke ny teknologi, og det er feil å gi teknologi skylden når det er inntekt som ligger bak.

Et konkret eksempel er stenter. Man kan her se hvordan en ny teknologi har økte utgiftene. Siden de ble introdusert i 2003, har de økt helseutgiftene med over 1.57 milliarder dollar i USA. Men å si at dette bare skyldes "ny teknologi" blir for enkelt fordi man i samme periode har fått økninger i inntekten som gjør at man er villig til å bruke disse dyrere stentene og i samme periode har blitt flere som kan bruke stentene. Både antallet, teknologien og betalingsvilligheten til sammen forklarer økningen, ikke teknologi alene.

Bak alt dette ligger det også politiske beslutninger. Utgiftene til helsevesenet styres i stor grad av politiske vedtak og dersom man ønsker å forklare veksten, og forskjeller i vekstrater mellom land, må man ta med dette. Det kan være alt fra om man i perioden har sterke flertallsregjeringer eller om finansieringen i hovedsak er gjennom skatten versus private helseforsikringer. Alt dette vil kunne påvirke utgiftene. 


Det man trenger for å analysere utgiftene, er derfor ikke flere statistiske beregninger der man kaster inn variabler i en enkel analyse, men et rammeverk der man ser hvordan de ulike variablene henger sammen før man beregner modellen. Dette rammeverket må også ta med politiske og institusjonelle forhold som påvirker helseutgiftene.


Share |

Reformer og utgifter: Ingenting virker?

I en artikkel i tidsskriftet Health Economics presenterer Woodward og Wang en interessant figur som viser veksten i helseutgifter i forhold til veksten i inntekt over mange år. Deres konklusjon er klar: Det ser ut som om politiske reformer har hatt liten effekt på helseutgiftene. Selv innføringen av gratis behandling til de med lav innntekt og eldre (Medicaid  og Medicare på midten av 1960-tallet) ser ikke ut til å ha skapt noe stort hopp. Andre tiltak for å begrense utgiftene, har heller ikke endret trenden. I perioden sett under ett har veksten vært overraskende konstant, en rett linje bare påvirket av inntekt og relativt upåvirket av ulike reformer og hendelser.

Man kan selvsagt undre seg om dette bare gjelder USA. Følger helseutgiftene i Norge et lignende mønster med en rett linje over tid der ulike reformer ikke ser ut til å endre trenden i noen retning? Dersom man tar de norske tallene, får man følgende figur:

Som for USA, er mønsteret overraskende likt i den forstand at utgiftene til helse per innbygger vokster relativt jevnt over hele tidsperioden (1946-2005) når man ser det i forhold til veksten i bruttonasjonalproduktet. Ingen av de større helsereformene ser ut til å ha endret dette mønsteret.

Samtidig som helseutgiftene i både USA og Norge ser ut til å følge relativt stabile linjer over tid, så er det en viktig forskjell: For noen land er linjen brattere enn andre. Det kan tyde på at relativt konstante institusjonelle eller kulturelle forhold påvirker veksten når inntektene stiger. Noen land bruker mye av sin økte inntekt til helse - og gjør dette hele tiden etter hvert som inntektene øker. Andre gjør ikke det.

Konklusjon: At trenden er relativt rettlinjet antyder at ulike reformer har hatt lite å si på utgiftene, men forskjellen mellom land antyder at de ulikhetene vi finner skyldes relativt konstante forskjeller mellom land.

Konklusjonen må selvsagt være betinget. Det er flere mulige svakheter i både artikkelen og analysen. For det første er helse i seg selv en stor del av bruttonasjonalprodukt, så det er en viss automatikk i at den ene vokser når den andre vokser. For det andre kan en analyse av samlet utgift skjule endringer i hva man bruker penger på. For det tredje kan det å ta logaritmen til en serie og se på utviklingen over så lang tid lett skjule små men viktige endringer.

Her er det derfor mye å ta tak i, men utgangspunktet er slående: Helseutgiftene vokser relativt konstant i forhold til inntektene, politiske reformer synes å ha begrenset effekt, men det er forskjeller mellom land som trolig skyldes institusjonelle eller andre forhold som ikke har endret seg mye i denne perioden.

Share |

Vi har aldri brukt så mye penger på helse som nå ... eller?

"Vi har aldri brukt så mye penger på helse som vi gjør nå," hevdes det mange steder. Det er rett at vi bruker mye penger på helse, rundt 50 000 kroner per innbygger i 2009, men det er minst tre grunner til å ta utsagn om at vi bruker "veldig mye mer penger enn før" med en spiseskje salt.

For det første bør man justere for prisstigning. En million kroner i dag er ikke verd like mye som en million i 1980 fordi prisene i dag er betydelig høyere enn de var i 1980. Å si at vi bruker mer penger i dag enn før uten å justere for prisstigningene, blir misvisende. Når vi sammenligner med 1980 er dette innlysende, men det samme gjelder om vi sammenligner med i fjor. Å si at bevilgningene har økt med 3 milliarder betyr lite hvis lønns og prisstigningen utgjør 6 milliarder. Dette er innlysende, men samtidig ignoreres det ofte. Spesielt i valgtider.

Hvor viktig det er å justere for prisstigning, ser man fra figuren nedenfor der de to øverste linjene viser OECD tallene for helseutgifter  målt i millioner kroner fra 1980 og frem til 2009 med og uten justering for endringer i prisene. Den viser også en klar vekst siden 1980, men ikke så stor som den ujusterte kurven. Mens de ujusterte tallene viser at utgiftene er nidoblet siden 1980, viser de justerte tallene at utgiftene er mindre enn tredoblet.  Selv om man snakker om bare et år eller to, er det viktig å justere for inflasjon fordi selv en liten prosent utgjør betydelige summer når vi snakker om store utgifter.

Endringer i befolkningens størrelse og inntekt bør man også ta hensyn til før man sier at vi bruker "mer enn før." På samme måte som med endringer i prisene, er det her snakk om små endringer hver år. Det betyr imidlertid ikke at det er uviktig. En liten vekst hvert år blir fort en stor endring over tid, og små prosentforskjeller er viktige når man ser ser på store tall. En utgiftsøking på 3% blir til en reell nedgang per innbygger dersom prisene stiger med 2% og befolkningen øker med 2%. Figuren nedenfor viser hvor viktig disse faktorene er. Den første kurven viser helseutgiftene (justert for prisstigning) målt per innbygger, mens den andre viser hvor mye vi bruker på helse i forhold til vår inntekt (verdien av alle varer og tjenester som produseres).

Oppsummert kan man lage følgende oversikt over hvor viktige det er å ta hensyn til de ulike faktorene når man skal sammenligne helseutgiftene over tid:

Økning i helseutgiftene fra 1980 til 2009 før og etter korreksjoner (OECD tall)

Målt i løpende kronebeløp		829 %
Justert for inflasjon		173 %
Justert for inflasjon og befolkningsvekst		141 %
Justert for inflasjon, befolkingsvekst og økning i inntekt		22 %

Man kan med andre ord få den konklusjonen man ønsker. Enten at vi bruker åtte ganger så mye på helse som for tretti år siden, eller at vi bruker noe over 20% mer. Den største endringen kan brukes både til å skryte og å skremme: "Se, vi har økt bevilgningene" eller "Noe må gjøres med kostnadsveksten."

Av de ulike resultatene, er ofte den meste interessante det man får når man justere for både befolkningsvekst og inflasjon (141% økning), men ikke inntekt. Det er delvis den økningen som i teorien skal gi utslag i bedre kvalitet, flere behandlinger og lignende. Selv om denne er mest informativ til det formålet, så er det et problem også her: Den justerer bare for den generelle prisveksten. Hvis priser og lønninger i helsesektoren stiger mer enn den generelle prisveksten, så er dermed også dette tallet misvisende som mål på hvor mye mer vi bruker. SSBs tall for endringer i priser, viser også at prisene på ulike helsetjenester har vokst mer enn den generelle prisutviklingen.

Poenget med disse tallene, er ikke å si at vi bruker for mye eller for lite, men å gi bakgrunnen som gjør at man ikke lar seg skremme av et veldig stort tall, bli misfornøyd med et lite tall eller la seg lure av et høyt tall. Når man vet bakgrunnen for de ulike tallene, vet man hvorfor de er høye eller lave. Det er bakgrunnen og forklaringen som gir politikkimplikasjoner, ikke tallene i seg selv.


Share |

Forskjellen på et hjerte og en bil

A US health specialist argue that competition in the health market does not work. The main example: cardiac services. There is little price competition, high profit, too many interventions and not enough focus on alternative treatments. The solution: Pay for value, not volume, change incentives for physicians. In their own words:

... medicine is a highly dysfunctional market. There are many and sufficient reasons for this: getting your heart fixed is not the same as getting your car fixed. You can always take your car to a different mechanic, and, at worst, you can trade your failing car for a new one. A patient with 3-vessel coronary disease has fewer options. ... The study also suggests why this particular market works so poorly: “cardiac services contribute 25 percent to 40 percent of a hospital’s net revenues.” ... We pay too much for cardiac services, so we get too many of them.

Feel free to agree and disagree. More here: The Cost of Medicare: You Get What You Pay For | Care And Cost

Share|

Mer penger, bedre helse?

Hvordan kan man finne ut om økte helsebevilgninger  fører til forbedringer i helsen?

En naiv metode ville være å sammenligne pengebruk og helsetilstand i ulike land. For eksempel ser det ikke ut til at de høye bevilgningene i USA gjør at amerikanere i gjennomsnitt har bedre helse enn innbyggerene i andre OECD land. En slik sammenligning blir imidlertid for enkel fordi det er mange andre forskjeller mellom land enn helseutgiftene per innbygger. Man kan ha en befolkning som er sykere, mer overvektig, et helsevesen som er dyrere og mange andre forhold. For å se på effekten av helsebevilgninger, må man derfor finne en metode som gjør at man isolerer effekten av pengebruk fra de andre faktorene. En måte å gjøre dette på, er å se på endringer over tid. Så lenge man ser på endringer i det samme landet, og så lenge det som er typisk amerikansk eller norsk ikke endrer seg mye i den tidsperioden, vil ikke landspesifikke faktorer påvirke sammenligningen. Dette er ideen bak en artikkel av Colin Pritchard og Mark S. Wallace som nylig ble publisert i Journal of Royal Society of Medicine (her).

I artikkelen ser man på hvilke land som har hatt størst endring i dødeligheten mellom 1979 og 2003. Man ser så dette i sammenheng med hvor mye penger man bruker på helse i de ulike landene. Figuren nedenfor viser resultatet. Vi ser, for eksempel, at USA, Portugal og Sveits har har svært høye helseutgifter i forhold til endringen i dødelighet. Konklusjonen til forfatterne er da at disse landene betaler mye for små endringer, og at dette kan tyde på at systemene er lite effektive. Norge ligger litt over midten dvs at økningene i bevilgningene har vært litt over snittet i forhold til forbedringene i helse sammenlignet med andre land.

Figur: Helsekostnader og endring i dødelighet

Som alltid er det flere mulige innvendinger. Mange andre ting har skjedd i samme tidsperiode og det er ikke innlysende at pengebruken bør få all ære for nedgangen i dødeligheten, eller skyld for manglende nedgang. Det er også vanskeligere å få store endringer dersom man startet fra et godt utgangspunkt. Til sist er det en merkelig forskjell i måten man behandler dødelighet og pengebruk i analysen. Man ser på endringer i dødeligheten, men ikke på endringer i pengebruken. Faktisk ser man ikke direkte på pengebruken, men på et gjennomsnitt av hvor stor andel helseutgiftene utgjør av bruttonasjonalprodukt.

Dette er merkelig. Dersom inntekten synker og helsebevilgningene også synker, men ikke fullt så mye, vil man ifølge deres tall bruke mer på helse. I virkeligheten bruker man mindre penger på tiltak for å redusere dødeligheten, selv om andelen stiger. Man kan ikke kjøpe flere legetjenester med relative andeler. Det er med andre ord endringer i absolutte pengebevilgninger til helseformål som eventuelt kunne påvirke helsetjenestene og dermed dødeligheten. Det hadde derfor vært bedre om man hadde sett på endringer i den absolutte pengebruken og ikke gjennomsnittet av en andel. Og man burde ikke bare ta pengebruken på starten og slutten, men sammenligne hvor mye man faktisk brukte i perioden. Et land som tilfeldigvis brukte lite mot slutten, men mye i midten av perioden, har ikke hatt en liten økning totalt.

Men tanken om å se på endringer var i alle fall bedre enn bare å sammenligne helsetilstand og pengebruk direkte. Hadde tanken blitt gjennomført skikkelig, kunne den også blitt enda mer informativ.

Share |

Provoserende plenumsforedrag. Nesten sint!

Dagens plenumsforedrag på helseøkonomikongressen ble holdt av Martin Feldstein - en ledende økonom med både en lang vitenskapelig produksjon og ledende posisjoner i akademiske og politiske sammenhenger. Til tross for den lange og imponerende listen, holdt han et innlegg som i beste fall kan kalles provoserende, og i verste fall sterkt misvisende.

Temaet var hva helseøkonomer kan bidra med for å forbedre beslutninger. En av de tingene han la vekt på var at man som økonom kunne hjelpe til å utforme systemer slik at man tok hensyn til at folk har ulike ønsker. Og at man - som økonom - bør respektere de valgene folk tar på grunnlag av sine ulike ønsker.

Det høres forlokkende riktig ut, og det er det også i mange sammenhenger, men Feldstein mente at vi burde tenke mer på dette prinsippet når man utformer helsepolitikk. For eksempel, sier han, er det noen som ønsker å  investere mye i helse, mens andre ønsker å investere mindre. Det beste systemet har dermed mye valgfrihet. Det betyr, mente han, at man bør man begrense ordninger som Medicare og Medicaid der de eldre og de med lav inntekt får dekket kostnader til helsetjenester, fordi i disse ordningene blir alle tvunget til å ha det samme systemet. Med private ordninger vil det blir større valgfrihet og dermed mer velferd, konkluderte Feldstein. Folk er forskjellige og må få frihet til å selv velge hvor mye de skal bruke på helsetjenester.

Det høres som nevnt forlokkende ut, men oversatt til virkeligheten betyr dette forslaget at gamle og fattige i USA vil få redusert tilgang til helsetjenester. Å tolke det at de ikke kjøper helsetjeneser når de må betale selv som et uttrykk for en forbedring fordi de da får et nivå som er mer i samsvar med sine ønsker, er språkelig misvisende og faktisk feil. Språklig ligger problemet i ordet "ønsker." En person som er fattig kan velge mat fremfor enkle helsetjenester. I den forstand er det teknisk riktig å si at han "ønsker" å bruke mindre helsetjenester enn andre som er rikere og kan velge å bruke mer.

Samtidig er det noe misvisende her. Vanligvis ville man sagt at personen ønsker flere helsetjenester, men at han ikke har råd. Dersom en person som har råd til både napoleonskake og berlinerbolle, velger napoleonskake, så er det naturlig å bruke språk som at han foretrekker napoleonskake fremfor boller. Det er ikke like naturlig å bruke samme språk når man snakker om en person som ikke har råd til essensielle goder. I vanlig språkbruk er ikke en fattig persons valg av få helsetjenester er et uttrykk for et ønske i samme forstand som en rik persons valg av napoleonskake.

Det språklige er en ting. Rent faktisk representerer Medicaid en overføring fra de som har noe til de som har mindre. En omfordeling. Man kan være motstander av slike omfordelinger og man kan også mene at det bør skje på andre måter, men det er uansett et viktig poeng. Noe av problemet er man i et fritt market får folk som faller gjennom, ikke fordi de "ønsker", men fordi de ikke evner å tjene mye nok eller fordi de har vært uheldige. Det er et overføringsmotiv og ikke tvangsmotiv som ligger bak ordninger for disse menneskene. Poenget er ikke å tvinge inn alle inn i det samme systemet, men å hjelpe de som har for lite. Et system med "vouchers" der personene selv kan velge ulike ordninger kan i prinsippet også oppnå en omfordeling, men den planen Feldstein nevnte i sitt foredrag har lagt opp til at omfordelingen er langt mindre. Noen vil mene at det er bra fordi det er et problem at man må "stjele" penger fra andre skattebetalere for å gjennomføre helsetjenester til fattige, men det er et politisk spørsmål. Å si som Feldstein at man som økonom har fagkunnskap som sier at det ene eller det andre er rett i slike verdispørsmål, mener jeg er feil.


Share |