Per Fugellis iskalde helseøkonomer

I en kronikk med mange gode poenger om hvordan man kan legge til rette for bedre omsorg ved livets slutt (her), kommer Per Fugelli med et sleivspark til helseøkonomene:

Helseøkonomene 

Å flytte døden hjem vil gi dem dollartegn i øynene. Det er et argument som fortjener liten vekt, for Hans Skjervheim har rett når han sier: Skilnaden går mellom dei som reknar med folk og dei som reknar med folk.

Nå skal man kanskje ikke ta spissformulerte verbale piruetter så tungt, men dette synes å være i overkant av hva man stilletiende bør bite i seg. At man skulle være en kald robot kun motivert av å kutte kostnader, ja til og med få en slags lysende glede ved å se at kostnadene ved livets slutt reduseres. Det var ikke derfor jeg ble helseøkonom.


Mer interessant og alvorlig enn den personlige irritasjonen, er imidlertid den holdningen som uttrykkes. Det er en holdning man møter ganske ofte: Økonomer tenker bare på penger, på kostnader og tar ikke hensyn til følelser. Dette er både historisk og logisk feil. Historisk var det en varm interesse for velferden til folk flest som var bakgrunnen for den filosofien som gjennomsyrer helseøkonomi. Fattige engelske arbeidere måtte betale dyrt for korn fordi de ikke fikk lov til å importere billig korn fra andre land. De såkalte utilitaristene kjempet mot disse lovene med den begrunnelse at man burde gjøre det som ga best mulig resultat for flest mulig mennesker. Det var bedre med billig korn til mange mennesker enn at noen få store landeiere skulle tjene seg enda rikere. Utgangspunktet var dermed en varm interesse for at flest mulig skulle ha det så bra som mulig, ikke en kald kalkulerende glede av å kutte.


Logisk er det også vanskelig å hevde at økonomer bare tenker på kostnader. For det første vil man aldri bare se på kostnadene, men også nytten av ressursene man bruker. Nå kan man være mot slike avveininger generelt, men det er ikke riktig at avveiningen ekskluderer følelser. Det som gir gode følelser inngår i nytten og konsekvenser som skaper dårlige følelser inngår i kostnadene. Man bryr seg ikke om penger som papirlapper, men om det som ligger bak: Behov og følelser. Å avfeie et argument med at det bare handler om "penger" er derfor feil.  Det handler alltid om ressurser som kan brukes på andre. Å ta hensyn til andre pasienter enn den man står rett foran, er nettopp å ha empati med flere enn en. Det er noe vi bør streve etter, ikke avfeie.



Share |

Ny artikkel sammenligner samhandlingsproblemene i Norge og andre land

En fersk artikkel i Health Affairs rapporterer resultatene fra en stor internasjonal spørreundersøkelse blant pasienter med kroniske sykdommer og store behandlingsbehov. Resultatene viser at Norge gjør det bra på på tilgang, men overraskende dårlig på noen indikatorer sammenlignet med andre land. Tabellen nedenfor viser tre av de dårligste for Norge: 71% av pasientene i denne gruppen rapporterer at de har hatt problemer i forbindelse med utskrivning, 25% sa at de hadde erfart medisinske feil og 62% sa at man ikke hadde hatt en samlet gjennomgang av medisinbruken det siste året.




Som alltid er det mange mulig problemer med tolkningen av slike tall. At 71% har opplevet samhandlingsproblemer i forbindelse med utskrivning i løpet av de siste to årene, betyr ikke at det skjer i 71% av tilfellene. Dette er en gruppe som har mange innleggelser, slik at det ikke er unaturlig at de i løpet av de siste to årene har hatt en innleggelse med problemer ved utskrivning samtidig som de fleste kan ha gått bra. Det kan også hende at man i  ulike land har ulike krav og forventninger. Man skal derfor være forsiktig med krigsoverskriftene.

Det er også slik at Norge gjør det bra på noen andre indikatorer. I forhold til andre land var det få som oppga at økonomien satte en begrensning på tilgang til behandling, men for disse - 14%  - hjelper det kanskje lite å vite at det er verre i mange andre land.

Til tross for tolkningsproblemer og enkelte gode resultater, er imidlertid hovedinntrykket at Norge ikke skiller seg positivt ut. Ofte er vi middels eller blant de dårligste sammenlignet med andre land.

Hva kan gjøres?

En mulig løsning som forfatterne presenterer, og delvis dokumenterer, er såkalte "medical homes." Dette er en internasjonal trend der allmennleger og andre jobber i større enheter enn mange av dagens fastleger og der de har et mer helhetlig ansvar for pasienten. De pasientene som har tilgang til dette rapporterer færre samhandlingsproblemer i undersøkelsen. Samtidig er det noe uklart hva som ligger i begrepet "medical home" - hva de har ansvaret for, hvordan de arbeider og hvordan de finansieres. Med dagens betalingsystem - der fastlegene får betalt for pasienter og konsultasjoner - er det ikke noe sterkt incentiv til å danne slike større enheter. Medical homes er kanskje deler av en løsning, men det er en utfordring å finne en god vei dit.


Referanse til artikkelen: Cathy Schoen, Robin Osborn, David Squires, Michelle Doty, Roz Pierson and Sandra Applebaum (2011) New 2011 Survey Of Patients With Complex Care Needs In Eleven Countries Finds That Care Is Often Poorly Coordinated, Health Affairs, doi: 10.1377/hlthaff.2011.0923

Hvor mye bør vi bruke på helse?

Når vi blir rikere, ønsker vi å bruke mer penger på noen ting og mindre på andre. Poteter er en typisk ting man bruker mindre på når inntekten stiger. Spa bruker man mer på. Hva med helse?

Nå kjøper man ikke helse på samme måte som poteter og spa. Vi velger politikere som så bevilger penger. Sammenhengen mellom våre ønsker og hvor mye som blir bevilget er dermed mer indirekte enn for poteter og spa. Det betyr at det er vanskeligere å si om bevilgningene til helsetjenester samsvarer med det folk mener. Å spørre folk direkte er også vanskelig fordi det er lett å være for store helsebevilgninger i et abstrakt formulert spørsmål. Det kan dermed se ut som det er vanskelig å si noe om beløpene vi bruker er i samsvar med det folk ønsker.

At noe er vanskelig, er selvfølgelig bare en utfordring til å være kreativ. En mulig tilnærming er, for eksempel, å sammenligne med veksten i andre utgifter som er fritt valgt. En slik utgift er kostnadene til veterinærtjenester for kjæledyr. Dette er tidligere nevnt i denne bloggen, men nå har jeg også funnet tallene. Figuren nedenfor viser utviklingen i totale helseutgifter og utgifter til veterinærtjenester o.l. for kjæledyr siden 1998. Veksten er slående lik med rundt 35% økning fra 1998 til 2007 (justert for prisstigning, tall fra SSB).

At utgiftene til veterinærtjenester har vokst like mye som helseutgiftene antyder at begge utgiftene påvirkes av en felles faktor - inntekt. Det antyder også at veksten i helseutgifter ikke er unaturlig stor sammenlignet med andre utgifter. Det er bare en naturlig følge av at vi er blitt rikere.

Skjønt, man skal være forsiktig med ordet "bare" om en utgift på 50 000 kroner per innbygger per år. En sammenligning med andre utgifter kan illustrere at veksten ikke skiller seg fra andre ting vi bruker mer penger på når vi får høyere inntekt. Den sier mindre om i hvor stor grad pengene fordeles riktig eller utnyttes på en god måte.


Share |

Fascinerende politikk, spredt overblikk: En bokanmeldelse

23. mars 2010 undertegnet president Barack Obama (f. 1961) loven om helsereformer i USA. Målet med boken, Health Care Reform and American Politics, er å beskrive den politiske prosessen rundt reformene. De fem kapitlene viser hvordan reformene kom på dagsordenen, hvem som kjempet for de ulike synspunktene, hvordan en persons død nesten veltet reformene, hva man til slutt endte opp med, og veien videre. Alle kapitlene er skrevet på en måte som egner seg godt for et bredt publikum. Boken passer perfekt for de som vil vite mer om de politiske prosessene rundt reformene. Forfatterne gir også en god, men noe spredt, oversikt over sluttresultatet.

Bakgrunnen for reformene er et helsesystem der nesten 40 millioner amerikanere er uten helseforsikring, samtidig som helseutgiftene er doblet på ti år. De amerikanske reformene har derfor to hovedmål: å sikre tilgang til helsetjenester for flere amerikanere og begrense veksten i kostnadene.

Resten av anmeldelse ligger her 

(Publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening).

Et hint til de som leser hele anmeldelsen

Måten Obama fikk gjennom reformen, var ved å bruke en prosedyre som sier at endringer av budsjettmessig karakter bare krever 50% flertall. Under denne prosedyren har medlemmene ikke vetorett eller mulighet til å hale ut debatten. Man fikk dermed gjennom loven, men man kunne ikke endre teksten, bare flytte på penger.

Share |

Er ny teknologi den viktigste faktoren bak veksten i helseutgifter?

Hva er den viktigste faktorene bak de økte utgiftene i helsevesenet? Det enkle svaret i litteraturen, er at ny teknologi trolig er den viktigste faktoren som driver kostnadene oppover. Med ny teknologi menes da:

• Nye (og ofte dyrere) måter å behandle noe man kunne behandle før
• Ny teknologi som gjør at man kan teste og behandle diagnoser man tidligere ikke kunne behandle
• Ny teknologi inkluderer både legemidler, utstyr og andre ting man bruker

I noen studier har man komme til at dette driver halvparten av alle utgiftene. Dette er informasjon basert på en oppsummering foretatt av The Congressional Budget Office i USA basert på tall fra 1940 til 1990:

Se hele rapporten for mer informasjon.

Alle slike tall er selvsagt usikre. I Norge har veksten i helseutgifter de siste ti årene har vært i underkant av 3% per år. Dersom den norske utviklingen ligner på den amerikanske, betyr det at rundt regnet halvparten av dette skyldes ny teknologi. Det er da viktigere enn den såkalte "eldrebølgen." En enkel beregning på norske tall viser at endringene i antall eldre ser ut til å forklare omtrent 30% av veksten i utgifter, men denne andelen synker når man tar hensyn til flere forhold som den enkle analysen ikke tar med - som at utgiftene i stor grad kommer mot slutten av livet uansett hvor lenge man lever. Foreløpige og enkle analyser viser dermed at kostnadene knyttet til ny teknologi driver utgiftene i større grad enn endringene i demografi.

Det mer kompliserte svaret er at de ulike faktorene griper inn i hverandre. At det er flere eldre, gjør at man begynner å forske på ny teknologi som kan hjelpe eldre og at vi dermed lever lenger. I den forstand er endringen i antall eldre ikke uavhengig av teknologi. I seg selv trenger ikke ny teknologi å være veldig kostnadsdrivende, men når den kobles mot et økende antall eldre som kan ta i bruk teknologien, så får man en større vekst i utgiftene. Om økningen da skyldes at vi har flere eldre eller den nye teknologien blir da et høne-og-egget spørsmål som ikke kan besvares. Det er samspillet som gir de økte utgiftene, ikke en faktor. 


Et annet problem er at de ulike faktorene ikke er på samme nivå. Økt inntekt føre til økt forbruk. Økt inntekt er også ofte brukt som en forklaring på økte helseutgifter. Det er helt OK, men det er vanskelig å skille mellom økt inntekt og ny teknologi på grunn av samspillet. Når vi blir rikere, skaper det en etterspørsel etter teknologi som tidligere ble betraktet som for dyr. Igjen, den sanne årsaken er her økt inntekt, ikke ny teknologi, og det er feil å gi teknologi skylden når det er inntekt som ligger bak.

Et konkret eksempel er stenter. Man kan her se hvordan en ny teknologi har økte utgiftene. Siden de ble introdusert i 2003, har de økt helseutgiftene med over 1.57 milliarder dollar i USA. Men å si at dette bare skyldes "ny teknologi" blir for enkelt fordi man i samme periode har fått økninger i inntekten som gjør at man er villig til å bruke disse dyrere stentene og i samme periode har blitt flere som kan bruke stentene. Både antallet, teknologien og betalingsvilligheten til sammen forklarer økningen, ikke teknologi alene.

Bak alt dette ligger det også politiske beslutninger. Utgiftene til helsevesenet styres i stor grad av politiske vedtak og dersom man ønsker å forklare veksten, og forskjeller i vekstrater mellom land, må man ta med dette. Det kan være alt fra om man i perioden har sterke flertallsregjeringer eller om finansieringen i hovedsak er gjennom skatten versus private helseforsikringer. Alt dette vil kunne påvirke utgiftene. 


Det man trenger for å analysere utgiftene, er derfor ikke flere statistiske beregninger der man kaster inn variabler i en enkel analyse, men et rammeverk der man ser hvordan de ulike variablene henger sammen før man beregner modellen. Dette rammeverket må også ta med politiske og institusjonelle forhold som påvirker helseutgiftene.


Share |

Reformer og utgifter: Ingenting virker?

I en artikkel i tidsskriftet Health Economics presenterer Woodward og Wang en interessant figur som viser veksten i helseutgifter i forhold til veksten i inntekt over mange år. Deres konklusjon er klar: Det ser ut som om politiske reformer har hatt liten effekt på helseutgiftene. Selv innføringen av gratis behandling til de med lav innntekt og eldre (Medicaid  og Medicare på midten av 1960-tallet) ser ikke ut til å ha skapt noe stort hopp. Andre tiltak for å begrense utgiftene, har heller ikke endret trenden. I perioden sett under ett har veksten vært overraskende konstant, en rett linje bare påvirket av inntekt og relativt upåvirket av ulike reformer og hendelser.

Man kan selvsagt undre seg om dette bare gjelder USA. Følger helseutgiftene i Norge et lignende mønster med en rett linje over tid der ulike reformer ikke ser ut til å endre trenden i noen retning? Dersom man tar de norske tallene, får man følgende figur:

Som for USA, er mønsteret overraskende likt i den forstand at utgiftene til helse per innbygger vokster relativt jevnt over hele tidsperioden (1946-2005) når man ser det i forhold til veksten i bruttonasjonalproduktet. Ingen av de større helsereformene ser ut til å ha endret dette mønsteret.

Samtidig som helseutgiftene i både USA og Norge ser ut til å følge relativt stabile linjer over tid, så er det en viktig forskjell: For noen land er linjen brattere enn andre. Det kan tyde på at relativt konstante institusjonelle eller kulturelle forhold påvirker veksten når inntektene stiger. Noen land bruker mye av sin økte inntekt til helse - og gjør dette hele tiden etter hvert som inntektene øker. Andre gjør ikke det.

Konklusjon: At trenden er relativt rettlinjet antyder at ulike reformer har hatt lite å si på utgiftene, men forskjellen mellom land antyder at de ulikhetene vi finner skyldes relativt konstante forskjeller mellom land.

Konklusjonen må selvsagt være betinget. Det er flere mulige svakheter i både artikkelen og analysen. For det første er helse i seg selv en stor del av bruttonasjonalprodukt, så det er en viss automatikk i at den ene vokser når den andre vokser. For det andre kan en analyse av samlet utgift skjule endringer i hva man bruker penger på. For det tredje kan det å ta logaritmen til en serie og se på utviklingen over så lang tid lett skjule små men viktige endringer.

Her er det derfor mye å ta tak i, men utgangspunktet er slående: Helseutgiftene vokser relativt konstant i forhold til inntektene, politiske reformer synes å ha begrenset effekt, men det er forskjeller mellom land som trolig skyldes institusjonelle eller andre forhold som ikke har endret seg mye i denne perioden.

Share |

Vi har aldri brukt så mye penger på helse som nå ... eller?

"Vi har aldri brukt så mye penger på helse som vi gjør nå," hevdes det mange steder. Det er rett at vi bruker mye penger på helse, rundt 50 000 kroner per innbygger i 2009, men det er minst tre grunner til å ta utsagn om at vi bruker "veldig mye mer penger enn før" med en spiseskje salt.

For det første bør man justere for prisstigning. En million kroner i dag er ikke verd like mye som en million i 1980 fordi prisene i dag er betydelig høyere enn de var i 1980. Å si at vi bruker mer penger i dag enn før uten å justere for prisstigningene, blir misvisende. Når vi sammenligner med 1980 er dette innlysende, men det samme gjelder om vi sammenligner med i fjor. Å si at bevilgningene har økt med 3 milliarder betyr lite hvis lønns og prisstigningen utgjør 6 milliarder. Dette er innlysende, men samtidig ignoreres det ofte. Spesielt i valgtider.

Hvor viktig det er å justere for prisstigning, ser man fra figuren nedenfor der de to øverste linjene viser OECD tallene for helseutgifter  målt i millioner kroner fra 1980 og frem til 2009 med og uten justering for endringer i prisene. Den viser også en klar vekst siden 1980, men ikke så stor som den ujusterte kurven. Mens de ujusterte tallene viser at utgiftene er nidoblet siden 1980, viser de justerte tallene at utgiftene er mindre enn tredoblet.  Selv om man snakker om bare et år eller to, er det viktig å justere for inflasjon fordi selv en liten prosent utgjør betydelige summer når vi snakker om store utgifter.

Endringer i befolkningens størrelse og inntekt bør man også ta hensyn til før man sier at vi bruker "mer enn før." På samme måte som med endringer i prisene, er det her snakk om små endringer hver år. Det betyr imidlertid ikke at det er uviktig. En liten vekst hvert år blir fort en stor endring over tid, og små prosentforskjeller er viktige når man ser ser på store tall. En utgiftsøking på 3% blir til en reell nedgang per innbygger dersom prisene stiger med 2% og befolkningen øker med 2%. Figuren nedenfor viser hvor viktig disse faktorene er. Den første kurven viser helseutgiftene (justert for prisstigning) målt per innbygger, mens den andre viser hvor mye vi bruker på helse i forhold til vår inntekt (verdien av alle varer og tjenester som produseres).

Oppsummert kan man lage følgende oversikt over hvor viktige det er å ta hensyn til de ulike faktorene når man skal sammenligne helseutgiftene over tid:

Økning i helseutgiftene fra 1980 til 2009 før og etter korreksjoner (OECD tall)

Målt i løpende kronebeløp		829 %
Justert for inflasjon		173 %
Justert for inflasjon og befolkningsvekst		141 %
Justert for inflasjon, befolkingsvekst og økning i inntekt		22 %

Man kan med andre ord få den konklusjonen man ønsker. Enten at vi bruker åtte ganger så mye på helse som for tretti år siden, eller at vi bruker noe over 20% mer. Den største endringen kan brukes både til å skryte og å skremme: "Se, vi har økt bevilgningene" eller "Noe må gjøres med kostnadsveksten."

Av de ulike resultatene, er ofte den meste interessante det man får når man justere for både befolkningsvekst og inflasjon (141% økning), men ikke inntekt. Det er delvis den økningen som i teorien skal gi utslag i bedre kvalitet, flere behandlinger og lignende. Selv om denne er mest informativ til det formålet, så er det et problem også her: Den justerer bare for den generelle prisveksten. Hvis priser og lønninger i helsesektoren stiger mer enn den generelle prisveksten, så er dermed også dette tallet misvisende som mål på hvor mye mer vi bruker. SSBs tall for endringer i priser, viser også at prisene på ulike helsetjenester har vokst mer enn den generelle prisutviklingen.

Poenget med disse tallene, er ikke å si at vi bruker for mye eller for lite, men å gi bakgrunnen som gjør at man ikke lar seg skremme av et veldig stort tall, bli misfornøyd med et lite tall eller la seg lure av et høyt tall. Når man vet bakgrunnen for de ulike tallene, vet man hvorfor de er høye eller lave. Det er bakgrunnen og forklaringen som gir politikkimplikasjoner, ikke tallene i seg selv.


Share |