Økende helseutgifter- Ikke (bare) skyld på de eldre!

Veksten i levealder og de store etterkrigskullene, gjør at vi om tyve år trolig vil ha 100 000 flere personer over 80 år enn vi har i dag. Dette er en vekst på omtrent 50%. Når man også vet at 80-åringer i gjennomsnitt mottar sykehustjenester for rundt 30 000 kroner hvert år og dette bare er en liten del av alle helse og omsorgsutgiftene, er det lett å tro at den totale veksten i utgiftene bli stor. Så stor at en overskrift i VG for noen måneder siden hevdet at "Helsesektoren kan krasje om 20 år." Stortingsmeldingen om samhandlingsreformen sier det samme med mindre fargerike ord og snakker om "utfordringer som vil true samfunnets økonomiske bæreevne."  OECD er også opptatt av temaet og har nylig gitt ut en rapport om "Help Wanted? Providing and paying for long-term care" der de sier at utgiftene til omsorg for eldre trolig vil dobles innen 2050 (mer her)

Det er utvilsomt riktig at vi bruker mye på helse og at vi får utfordringer fremover, men man skal være forsiktig med å si at det er veksten i antall eldre som er hovedmotoren. For det første har helseutgiftene i mange år vokst mer enn endringene i antall eldre. Det betyr at det må være andre ting som også driver utgiftene: Lønnsøkninger, økte priser, innføring av ny teknologi og nye medisiner. For det andre vil morgendagens eldre trolig være friskere enn dagens eldre. De vil kanskje ha høyere krav, men det er viktig å skille mellom "økte krav" som en motor bak helseutgiftene og "flere personer." Dersom man ureflektert antar at utgiftene vil øke fordi antall eldre vil øke, endre man lett opp med politisk fatalisme og debatten vil da handle om å tilpasse seg noe man tror er uunngåelig. Dersom motoren er økte krav, nye teknologi, prisvekst og lignende, er det en større rolle for andre typer politiske inngrep. Det betyr ikke nødvendigvis at man skal gå inn for å kutte - det kan hende man ønsker å betale for nye metoder og medisiner fordi de har god effekt -  men perspektivet blir et helt annet enn om man bare fokuserer på antall eldre.

Et debattinnlegg fra en Centre for Economic Policy Research peker på mange av argumentene ovenfor (www.CEPR.org , en tenke-tank delvis finansiert av EU). De viser blant annet til figuren nedenfor som illustrerer sammenhengen mellom helseutgifter og levealder i 1975 (blå) og 2000 (grønn) i noen europeiske land. Det interessante er at mange land har ganske lik levealder (grønn), men fremdeles veldig forskjellige helseutgifter. Nå er det mange grunner til at det kan være slik, men det antyder at det ikke er en en-til-en forhold mellom det at vi lever lenger og at helseutgiftene skal vokse tilsvarende.

De beregner også at veksten i antall eldre trolig forklarer under halvparten av veksten i helseutgiftene og at innføringen av ny teknologi ser ut til å være viktigst for å forklare økningen i kostnader. Nå kan del selvsagt innvendes at kostnadene knyttet til ny teknologi henger sammen med veksten i antall eldre i den forstand at nye behandlinger og ny teknologi innføres nettopp for å hjelpe mange eldre. Det er riktig, men det er allikevel et viktig skille fordi de ulike fokusene åpner ulike politiske handlingsrom.





Share |

En ting alle bør kunne om statistikk

For over tre hundre år siden oppdaget en engelsk prest en formel som senere har fått navnet Bayes regel. Det har vist seg, spesielt i de siste tiårene, at Bayes tilnærming er svært viktig og relevant. Det gjelder for eksempel spørsmål som hvor farlig det er å bruke visse antidepressiva eller i hvor stor grad forbudet mot oppstilling av tobakk i butikkene påvirker salget.

Bayes regel handler om hvordan man skal beregne en sannsynlighet gitt den informasjonen man har. Utgangspunktet er at man starter med det man tror, og så endrer det i den retningen informasjonen peker. Desto mer og bedre informasjon, desto mer endrer man sin oppfatning. Et godt eksempel er en artikkel om en mulig sammenheng mellom paroxetine (antidepressiva) og selvmord. Ved å bruke informasjon om hvor mange selvmordsforsøk man hadde blant pasienter som fikk paroxetine og de som fikk placebo, fant Ivar Aursnes og medforfattere at det trolig var en sammenheng mellom paroxetine og selvmordsforsøk. Sjansen er, selvfølgelig, fremdeles liten og man kan vurdere fordeler og ulemper, men selve tilnærmingen er interessant og viktig.


Det interessante er faktisk ikke formelen i seg selv, men måten man bruker sannsynlighetsbegrepet. Mange mener man bare kan snakke om sannsynligheter når det gjelder ting som gjentas. Sjansen for å få en sekser i terningspill er 1/6. Hvordan vet jeg det? Jo, når jeg kaster en terning mange ganger, får jeg en sekser i omtrent 1/6 av tilfellene. Med en slik frekvensbasert tilnærming til sannsynligheter, er det vanskelig å si noe om engangshendelser og spørsmål som "Hvor sannsynlig er det at forbudet mot oppstilling av tobakk har ført til et redusert salg av tobakksvarer." Det er dette som er Bayes egentlige nyvinning. Ikke en formel, men at han bruke ordet sannsynlighet om ting som ikke kunne gjentas. I hans tilnærming var sannsynligheter uttrykk for hvor sterkt man tror på noe, ikke hvor ofte det skjer.

Hvorfor er det så viktig? Ta eksempelet med oppstillingsforbudet mot tobakk. En vanlig tilnærming er her å teste om det har vært en spesielt stor ("statistisk signifikant") nedgang i salget av tobakk etter innføringen av oppstillingsforbudet. Problemet er den vanlige tilnærmingen ofte antar at man trenger svært sterke bevis for å konkludere at oppstillingsforbudet har en effekt. Det kan høres fornuftig ut å "være sikker" før man konkluderer, men det er ikke nødvendivis det beste. I mange tilfeller når man må ta en beslutning, ønsker man å vite hva som er mest sannsynlig, ikke hva som er sikkert. Paroxetine er et godt eksempel. Det ville være tullete å starte med en antagelse om at det ufarlig og så bare endre den oppfatningen dersom man er "95 % sikker." Det ville jo bety at selv om man var svært sikker på at det å gi medisin hadde en alvorlig bieffekt, så ville man fortsette fordi man "bare" var 90% sikker på at det kunne være skadelig. Det synes innlysende feil. Sannsynlighet bør tolkes som en grad av sikkerhet, ikke som en grense der man tror en ting og så plutselig forandrer oppfatning og tror noe annet når man får veldig sterke bevis.

Når man ser på sannsynlighet som et utrykk for hvor sterkt man tror på noe, vil man kunne ta bedre avgjørelser om man skal fortsette å bruke et legemiddel. Det betyr også at man kan ta bedre avgjørelser når man skal godkjenne nye legemidler. I dagens system er det slik at man skal må være "veldig sikker" på at et legemiddel har en effekt før det blir godkjent. Det vi trenger er en gradvis tilnærming. Det er hoderystende feil å avgjøre slike ting basert på om en p-verdi er signifikant eller ikke. Beslutningen handler om grader av sikkerhet og størrelsen på positive og negative konsekvenser, ikke om å være helt sikker på at noe virker eller ikke virker.

 
Share |

Postscript (halvteknisk): Det er en del krangling på dette feltet og man trenger selvsagt ikke være "bayesianer" for å mene at man skal vurdere graden av sikkerhet mot eventuelle positive og negative konsekvenser når man tar en beslutning.  Det er mulig i en vanlig tilnærming også. Problemet er at dette ofte ikke blir gjort fordi man har et utgangspunkt der sannsynlighet tolkes som frekvenser og ikke "hvor sikker man er" og at man tradisjonelt har valgt å kreve svært sterke beviser før man forkaster det man opprinnelig tror. Det er som om man legger inn en antagelse om at det man først tror bør veie mye mer enn den retningen den nye informasjonen peker. Bayesianerene er mye mer eksplisitte på dette. De har ikke en fast utgangssannsynlighet, men en fordeling som som representerer en subjektive mening. Noen mener dette er problematisk, andre sier at det handler om å være eksplisitt på at man starter et sted uansett hvor nøytral man mener å være. Bayesianerne har også en mer naturlig tolkning av "hvor sikker man kan være" i den forstand at man ikke trenger å anta at man gjentar en "enkelthendelse" hundre ganger for å kunne tolke hvor sikker man skal være.

Privat eller Offentlig? Et hjertesukk!

I enkelte debatter om helsevesenet ser det ut som om det er to grupper som med like stor styrke hevder helt forskjellige ting. Den ene sier at at alt ville bli så mye bedre dersom staten i større grad kunne styre det som skjer. Den andre sier det motsatte, at alt ville bli bedre dersom staten bare kunne holde seg unna og markedet fikk råde. Når det gjelder helse har imidertid ingen rett. Begge systemene har nemlig et felles problem.

Problemet oppstår i det en tredjepart skal betale for ditt forbruk. I et privat system er det forsikringsselskapet som skal betale; i det offentlige er det staten. I begge tilfellene er det imidlertid noen andre som betaler for din behandling. Og denne tredjeparten vet ofte mindre om din helse og korrekt behandling enn deg og legen. Både pasienten og de som behandler bekymrer seg derfor ikke så mye om hvor mye ting koster. Det er på mange måter bra, men det kan også bli dyrt.

Nå er det mange andre ting som skiller offentlige og private systemener - både formen på reguleringen, incentivene de skaper og administrative kostnader, men det grunnleggende problemet med tredjepart som betaler har man både i et offentlig og et privat system.

Share |

Symfonikonserter, kaffetraktere, omsorg og Baumols kostnadssykdom

Historisk er det noen ting som har vist seg lett å effektivisere. Datamaskiner er i dag både mye bedre og billigere enn de var før.  Sykler, biler og kaffetraktere er andre eksempler. Vi har med andre ord en gruppe varer og tjenester der det har vært stor produktivitetsvekst.

Andre ting er nesten umulig å effektivisere. Man får ikke mer valuta for pengene dersom et orkesteret spiller en symfoni mye raskere enn vanlig slik at man skal rekke å spille mange på en kveld. Og opplevelsen blir heller ikke helt den samme dersom man kutter ut blåserne for å "effektivisere" konserten. En konsert kan kanskje blli bedre og billigere per person ved at man forbedrer akustikken og rommmet slik at flere kan høre på, men også her er det en grense. CD-innspilling og radiooverføring hjelper, men det teller ikke som en live konsertopplevelse. Det er dermed begrenset hvor mye man kan effektivisere denne type gode.

Helse og omsorgstjenester ligger et sted mellom datamaskiner og symfoniorkesteret. På den ene siden er det klart at innovasjon har ført til at man kan gjøre ting bedre og raskere enn før. Samtidig er det en del tjenester, spesielt omsorgstjenester, som vanskelig lar seg effektivisere. Omsorg i form av menneskelig kontakt og samtale tar tid og dersom man gjør det raskere, ligger det i sakens natur at kvaliteten blir dårligere. På samme måte som det er tullete å få et symfoniorkester til å spiller raskere, er det meningsløst å si at "å snakke raskere" representerer en produktivitetsgevinst når man skal gi omsorg. I den grad helse og omsorg består av slike tjenester, er de i sin natur vanskelig å effektivisere.

Dette har to viktige implikasjoner. For det første vil det være feil å tro at man kan få den samme produktivitetsveksten i de sektorene som er dominert av goder og tjenester som er av symfoniorkestertypen som man har oppnådd i de sektorene som ligner på datamaskinproduksjon. For det andre betyr skillet at visse sektorer vil vokse mer enn andre over tid. Utgiftene til omsorgstjenester vil vokse, ikke bare fordi det blir flere eldre, men fordi det er en sektor som kanskje ikke så lett lar seg effektivisere. Det er dette som er Baumols kostnadssykdom. Utgiftene til visse arbeidsintensive sektorer der det er vanskelig å skape produktivitetsvekst vil, over tid, vokse mer enn andre. Det er et naturlig resultat av at vi blir rikere og bør ikke oppfattes som at noe er feil eller ute av kontroll.


Postscript: En mer teknisk beskrivelse av "Baumols kostnadssykdom," kan man finne i denne artikkelen, som også beregner hvor viktig den er for å forklarer veksten i helseutgiftene i noen vestlige land. En annen artikkel som også tester teorien og konkluderer med at Baumol er viktig for å forklare veksten i helseutgiftene er denne.



Share |

Helseøkonomi og Verdens rikeste land

Ingen tunge forskningsnyheter denne uken, bare en liten reflekterende agurk.

Når begynte man å snakke om helseøkonomi i Norge? I følge avisenes arkiver, er det først de siste fem årene at ordet har blitt brukt ofte i norske aviser:

Antall ganger "helseøkonomi" er nevnt i noen store norske aviser

Dette beviser selvsagt ikke så mye. Man tenkte på emnene lenge før man brukte begrepet helseøkonomi. Litt mer interessant er det å se på utviklingen i forhold til andre land. For eksempel ble termen "health economics" flittig brukt i engelske bøker mer enn ti år før "helseøkonomi" ble vanlig i Norge:

Bruken av "health economics" i engelske bøker 

(i prosent av alle ord som er brukt)

Man kunne også sammenligne med utviklingen i bruken av andre uttrykk. For eksempel "verdens rikeste land" som ser ut til å ha tatt av de siste ti årene:

Antall ganger uttrykket "verdens rikeste land" er brukt i noen store norske aviser

Det er selvsagt en del problemer med tallgrunnlaget fordi ikke alle avisene har arkiver som går like langt tilbake, men trender i bruk av ord kan kanskje si noe om hva vi er opptatt av og hvordan vi ser på oss selv.


Share |

Helsesnillisme?

Berit Bringedal og Oddgeir Osland  har en artikkel i siste nummer av Nytt Norsk Tidsskrift med tittel: Primum non nocere? - Om overmot og varsomhet i helsetjenesten. Argumentet er forbilledlig klart og provoserende:

Et sentralt problem i norsk helsevesen er at vi benytter ressurser på tiltak som har liten eller ingen effekt. Det tankemessige grunnlaget for slike feil-prioriteringer er kombinasjonen av gode hensikter, søken etter bekreftelse og plikten til handling. En annen tilnærming, motivert av antikkens legeethos, vil innebære andre – og bedre – prioriteringer.

Eksemplene inluderer pengebruken i forbindelse med svineinfluensaen, screening for brystkreft, overforbruk av  ultralydundersøkelser, lobotomi, og bruk av visse medikamenter for å bekjempe depresjon.

Den første feilen man kan gjøre i møte med denne artikkelen, måtte være å angripe trærne og ikke skogen. Man kan diskutere om screening er samfunnsøkonomisk gunstig og de andre eksemplene, men dette er ikke hovedpoenget. Fokuset bør være hovedbudskapet om at man for lett bruker ressurser på tiltak fordi man ønsker å gjøre "noe"  og at slik ressursbruk er vanskelig å kritisere fordi man da blir tatt for å være motstander av det gode formålet.

Det er både en nyttig og viktig innspill. Hvor viktig og nyttig det er avhenger av hvor stort man mener problemet er og hva man eventuelt kan gjøre med det.

Det er vanskelig å vurdere størrelsen på problemet ut fra eksemplene alene. Man må bruke tall på nasjonalt nivå for å se helheten. At vi i Norge bruker mer på helsetjenester enn andre land uten at vi har så mye bedre helse, kan tyde på at vi bruker ressursene feil. At vi som artikkelen sier bruker "33 ganger så mye på helse som i 1970" kan tyde på det samme. Samtidig må man være forsiktig fordi det er andre forhold enn økt-forbruk-begrunnet-med-gode-hensyn som kan forklare tallene.

To viktige faktorer er her befolknings- og prisvekst. Norge bruker mer enn før fordi prisene har steget og vi bruker mer enn andre fordi vi har høyere lønninger. Dersom man tar tallene fra OECD, får man figuren nedenfor. Den viser at veksten i løpende utgifter har vært meget stor (over 50 ganger så mye nå som i 1970), men når man justerer for prisstigningen faller veksten (til nesten 7 ganger så mye) og den faller litt til når man justerer for økningen i befolkningen (over 5 ganger så mye) og da har man ikke justert for endringer i sammensetningen (dvs. en større andel eldre). Når man justere for inntekt, er man nede i en fordobling av helseutgiftene - vi bruker rundt dobbelt så mye på helse nå som i 1970 målt som en andel av BNP.

I møte med disse tallene, er det viktig å kunne tenke to ting samtidig: At økningen ikke er så stor som man kunne tro, betyr ikke at den er liten, uviktig eller at man ikke trenger å bekymre seg. En fordobling er også betydelig og man kan med rette spørre om dette er delvis drevet av en dynamikk der gode hensyn prioriteres på bekostning av gode evidenser. I hvor stor grad det skjer og hvordan det bør hindres, kan man så diskutere. Bringedal og Osland foreslår at man i større grad innser egne begrensninger, en større varsomhet fordi ulike tiltak også kan skade og en større bevisshet om de virkelige kostnadene knyttet til hva man kunne fått for ressursene hvis de ble brukt på andre områder. Dette er tanker som kan varme en økonoms hjerte, men som samtidig får andre til å tro at økonomer ikke har et hjerte. Uansett har de skrevet en brannfakkel av en artikkel som sikkert vil vekke debatt.

Share |

Svingdørspasientene: Ideer fra USA

Atul Gawande er en kjent amerikansk kirurg og skribent. I siste utgave av The New Yorker har han en artikkel med tittelen The Hot Spotters: Can we lower medical costs by giving the neediest patients better care? 

Argumentet er enkelt og viktig: Ved å bruke ny informasjonsteknologi kan vi identifisere personer som står for en stor andel av helseutgiftene. Et systematisk  fokus på disse gjør at vi kan tilby bedre behandling og samtidig redusere kostnadene. For at dette skal lykkes, er det nødvendig med nytenkning om hvordan man skal tilby helsetjenester - både når det gjelder finansiering, lovverk og helsekultur. 


Dette høres selvsagt bra ut. Hvem kan være motstander av billigere og bedre? Men som engelskmennene sier: The proof of the pudding is in the eating. Hvordan skal det gjøres og vil det virke?

Gawande peker på en rekke forskjellige ideer og eksempler. Utgangspunktet er en historie om en engasjert lege - Jeffrey Brenner - som bruke et dataprogram for å analysere sykehusinnleggelser i Camden - et belasted område i USA. Det viste seg at 1% av pasientene utgjorde 30% av utgiftene og at disse i  stor grad kom fra to små områder i Camden. Inspirert av dette funnet, begynte han å jobbe målrettet mot denne gruppen. Det viste seg at det ofte var pasienter med kroniske problemer - diabetes, hjerteproblemer, astma - som gjerne ble forverret av livsstilsproblemer som alkohol og røyking. Dette kommer nok ikke som noen overraskelse på de fleste, men Gawande mener at dette bør få implikasjoner for organiseringen av helsesystemet. Dagens system er ikke tilpasset denne gruppen, mener han:

The critical flaw in our health-care system ... is that it was never designed for the kind of patients who incur the highest costs.

Han gir så mange anekdoter og eksempler på dette: Vi bør danne "special care centers" som får til oppgave å arbeide med denne gruppen. Gruppen bør inneholde ulike arbeidere som fokuserer på livsstil og ikke bare medisinske problemer. Man bør også  i langt større grad ta i bruk IT-systemer som identifiserer problemtilfellene og som gir informasjon om hvordan det går med de (antall innleggelser, bruk av legemidler). Man bør ikke betale "per besøk" fordi dette stimulerer til båstenkning og i noen tilfeller overforbruk. 


Nok en gang er det vanskelig å være uenig, og heller ikke så veldig overrasket. Noe mer kritisk kan man kanskje være når Gawande diskuterer hvor lønnsomt slike tiltak er. Han nevner forsøk som har gitt en 56% reduksjon av utgiftene, men innrømmer at dette delvis kan skyldes et statistisk fenomen som kalles "regression to the mean." Dersom man plukker ut de som gjør det godt på en matteprøve, og tester de igjen, vil de ofte ha et lavere gjennomsnitt på den andre testen. Hvorfor? Fordi det er to grunner til at man havner i gruppen som fikk en høy poengsum: Dyktighet og flaks. Dyktigheten består, men det er lite sannsynlig at man har flaks to ganger på rad. 


På samme måte er det med pasienter: Dersom man tar ut de pasientene som kostet mest i et år, er det naturlig at de koster mindre neste år fordi de vil da trolig ikke ha like uflaks neste år. En studie som tok hensyn til dette viste en reduksjon på 25% i helseutgifter, men den var basert på få obervasjoner, det var stor usikkerhet og man hadde ikke regnet med kostnadene knyttet til det å tilby de nye tjenestene. 


Det kan kanskje virke surmaget å kritisere Gawande for dette, men med en person som skriver så anekdotisk og bra er det viktig å bevare en viss kritisk sans. Det betyr ikke at man bør lukke ørene. Han beskriver for eksempel et spennende forsøk der myndighetene tilbød sykehusene ekstra penger for tiltak mot kostnadskrevende pasienter på betingelse av at man kunne demonstrere at intervensjonene reduserte kostnadene med 5% sammenlignet med en kontrollgruppe av lignende pasienter. Tre år senere, sier han, så hadde de klart dette. Forsøk med slike innebygde evalueringer og avslutning hvis det ikke viser seg å virke, er en spennende ide.


Bruk av store databaser for å identifisere kostnadskrevende pasienter og et systematisk fokus på disse kan kanskje ikke spare 50% av helseutgiftene, men Gawande gir mange eksempler på at det kan føre til bedre behandling og i noen tilfeller også en viss reduksjon i kostnadene. Problemet, som Gawande nevner mot slutten, er ikke at vi ikke visste om dette, men at politiske, juridiske og økonomiske hindringer gjør det vanskelig å få til den ønskede vridningen av helsevesenet.

Share |