Hvor mye går til de dyreste pasientene?

Dersom man lister alle pasientene som i 2008 fikk behandling på sykehus fra de man brukte minst på til de man brukte mest på i løpet av et år, får man figuren nedenfor. Den viser, for eksempel, at de 20% ”billigste” pasientene står for 5% av alle utgiftene. Den viser også at de siste ”dyreste” 10% av pasientene utgjør nesten 50% av utgiftene.   

Det betyr selvsagt ikke at de får ”for mye.” Det er helt naturlig at noen mottar flere tjenester tjenester nettopp fordi de trenger det mest. Figuren beskriver bare et faktisk mønster og gir ingen normative impikasjoner. Den er nyttige for å identifisere hvem som driver utgiftene og for å sammenligne ulike land, men ikke for å si at noen får for lite og andre for mye.

 

Share |

Hva er prisen på helsetjenester i ulike land?

Hvor mye koster det å behandle brudd på lårhalsen i ulike land? Det avhenger selvsagt av mange forhold  som kvaliteten på behandlingen, hvilke kostnader man tar med og mange andre forhold. Det er dermed en vanskelig jobb å finne ut av dette, men noen modige, eller dumdristige, sjeler har prøvd å beregne disse kostnadene for ulike land. En slik beregning av ulike kostnader - alt fra MR og legebesøk til hofteoperasjoner og fødsler - utgis årlig av The International Federation of Health Plans  i deres "Comparative Price Report: Medical and Hospital Fees by Country." Deres oversikt viser at det er store variasjoner. Norge er dessverre ikke inkludert, men ved hjelp av data fra NPR i 2008, kan man regne ut at gjennomsnittskostnaden for behandling av norske lårhalsbrudd (på sykehus) lå på rundt 100 000 kroner. Norge plasserer seg dermed i den øvre halvdelen sammen med Australia, men trolig under USA.

* Merk: USAs gjennomsnittlige utgifter er på midten av søylen som er markert med en rød "(A".


"Hva så?" kan man kanskje spørre seg. Priser er viktige fordi når man skal sammenligne utgiftene til helse i ulike land, ønsker man å justere for at en dollar i Norge ikke kjøper like mange sykepleiere og helsetjenester som en dollar i Spania. Hittil har det vært vanlig å bruke en generell prisindeks for å justere for dette, men det man egentlig burde gjøre er å bruke bare de prisene som er knyttet til helsetjenester. Hvis prisen på legemidler går opp, får man mindre for de samme kronene. Men om prisen på Cola går opp, betyr det ikke at man får mindre igjen for helsekronene. Hvis man hadde god informasjon om de viktigste helseprisene i flere land, kunne man sammenligne utgiftene etter en mer korrekt prisjustering.

Dette kan gjøre store utslag i internasjonale sammenligninger. For eksempel er USA et relativt billig land, men når det gjelder helsetjenester er prisene ofte svært høye. Så lenge man ser helseutgiftene i forhold til det genrelle prisnivået vil dermed USA ha veldig store utgifter, men sett i forhold til de høye helseprisene er forbruket ikke lenger så stort. Hadde man hatt bedre kunnskap om mange priser kunne man justert utgiftene i alle land for en helsespesifikk prisindeks. Det er dermed viktig å samle inn informasjon om priser slik at man kan få en mer korrekt sammenligning av utgiftene knyttet til helsevesenet i ulike land.


Mer her



Share |

Er teknologi løsningen?

Ny teknologi presenteres ofte som løsningene på mange av problemene i helsevesenet. Ny teknologi, håper man, skal gi oss både billigere og bedre helse. Vil det det?

TED er en amerikansk organisasjon der ledende eksperter og berømte personer møtes for å presentere og diskutere ulike tema (www.ted.com). Foredragene legges ut på nett og en av disse er om ny teknologi i helsevesenet av Eric Dishman fra Intel. Hans argument er at vi sitter fast i en sykehusorientert tankegang, eller det han kaller "mainframe model" og at man ved hjelp av ny teknologi skal kunne forebygge mer lokalt og behandle mindre sentralt.

Et eksempel han bruker, er at man ved hjelp av ulike nye tekniske hjelpemidler raskere skal kunne plukke opp tegn som tyder på demens, hofteproblemer og lignende. Det kan være målinger av bevegelsesmønsteret i hjemmet ved hjelp av telefoner som Iphone (hvor ofte man går, hvor raskt, med hvilken rytme), hvor raskt man svare på telefonen, hvor lenge man nøler før man snakker, hvor raskt man snakker og lignende markører. De har forsket på denne type markører hos 600 eldre og mener at de gir gode indikatorer på helseproblemer som kan utnyttes til tidlig intervensjon.

Selv om innholdet er både underholdende og interessant, kan det være klok å ikke kast all kritisk sans over borde. Dishman har en klar agenda der han er ansatt (mer penger til IT) og presenterer mest anekdoter i foredraget. At hans bestemor ble feilbehandlet, betyr ikke at den nye teknologien kunne hindret dette. Det er heller ikke gitt at kostnadene vil bli så mye mindre selv om man oppdager visse sykdommer på et tidlig stadium - heller tvert i mot. Og selv om det er riktig at vi har mange spennende nye kilder til informasjon som bør utnyttes, er det ikke sikkert at de vil gjøre sykehusene overflødige.

Konklusjon: Provoserende og interessant, men sant?





Share |

Om politikk og evidens

Ukens nyhet innen helse er statsbudsjettet. Det var ingen betydelige budsjettmessige overraskelser, men gjemt i de store tallene var det imidlertid noen små nyheter som er egnet til refleksjon. Helsedepartementet kunne opplyse om at: "111 prosjekter over hele landet får totalt 73 millioner kroner til samhandling i helsevesenet." I en annen pressemelding, opplyste de at "I året som har gått har 115 ulike samhandlingsprosjekter fra nord til sør fått støtte fra regjeringen. Over 300 kommuner er involvert i disse prosjektene."

 

Det som er interessant med dette er den unike muligheten man her har til å prøve ut forskjellige ordninger før man gjennomfører landsomfattende endringer. Spørsmålet er imidlertid om prosjektene gjennomføres på en måte som gjør at man kan lære mest mulig av utfallene. Mange vil si at dette selvsagt er ivaretatt. Det vil bli  gjennomført evaluering og rapportering, oppsummeringer og meldinger. Hva er da problemet?

 

Problemet er at man kan lære mye mer dersom man ikke bare evaluerer i etterkant, men at man i forkant lager et opplegg der man velger å gjennomføre forsøkene på en måte som gjør at man skaper mest mulig kunnskap. Prøveforsøk der deltagerene selv velger hvem som skal være med, har en tendens til å gi misvisende resultat. Det er ofte entusiastiske kommuner og personer som velger å bli med, og de resultatene man da får kan man vanskelig generalisere til hvordan tiltaket vil virke i en hverdagssituasjon i andre kommuner. 

Hvordan burde man gjøre det? Forskningens ideal vil ofte kollidere med praktiske hindringer, men selv om man ikke får til det perfekte er det tre forhold man bør tenke på dersom man skal trekke erfaringer fra ulike forsøk. For det første bør det være en kontrollgruppe. Man bør ikke bare se på "før-etter" utviklingen i en og samme kommunen, men sammenligne utviklingen blant de som har ett system med noen som ikke har det. For det andre bør det ikke introduseres for mange endringer samtidig fordi man da ikke kan isolere effekten av de ulike elmentene. For det tredje bør man unngå at forsøkene utføres der de passer best eller hos de som er mest motivert. Og selv om det ikke er praktisk mulig i alle tilfeller, er det godt mulig å gå mye lenger i denne retningen når man skal prøve ut politiske endringer.

Kort sagt, man burde tørre å eksperimentere mer samtidig som man bør bli flinkere til å eksperimentere på en måte som skaper mest mulig kunnskap og kontinuerlig justering av politikken basert på denne kunnskapen.

Share |

Ti på topp: Hvilke diagnoser bruker vi mest penger på?

Hvilke diagnoser bruker vi mest penger på i norske sykehus? Svaret avhenger av hvor detaljert man ønsker å være.
 
Dersom man ser på de litt over 20 hoveddiagnosegruppene, er det muskel og skjelettdiagnosene som dominerer med 18% av utgiftene. Deretter følger sykdommer i sirkulasjonsorganene (12%), åndedrettsorganene (9%), nervesystemet (7%) og fordøyelsesorganene (7%). Problemet med dette nivået, er at det kan være for lite detaljert. Det mange ønsker å vite er hvor mye vi bruker på hjerteinfarkt, hofteproblemer og andre forhold som ikke vises direkte i hoveddiagosegruppene.

Dersom man går noe mer detaljert til verks, kan man se på  kodene som brukes ved sykehusinnleggelser (ICD-10 kodene). Dersom man ser på alle innleggelser i 2008, får man da følgende tabell:

Tabell: De 15 ICD kodene man bruker mest penger på

Rangering	Forklaring	Kode (ICD-10)	Samlet sum	Prosent av alle utgifter
1	Stråling, kjemoterapi (kreft)	Z51	1 446 402 768	3.7 %
2	Brudd i lårben	S72	1 075 524 336	2.7 %
3	Bakteriell pneumoni	J15	925 056 298	2.3 %
4	Hofteleddsartrose	M16	924 474 878	2.3 %
5	Fødsel (etter fødested)	Z38	911 755 639	2.3 %
6	Fødsel (normal)	Z37	807 536 412	2.0 %
7	Kneleddsartrose	M17	699 462 584	1.8 %
8	Akutt hjerteinfarkt	I21	654 020 965	1.7 %
9	Lav fødselsvekt, immaturitet	P07	638 218 988	1.6 %
10	Kronisk iskemisk hjertesykdom	I25	614 067 171	1.6 %
11	Hjerneinfarkt (akutt)	I63	573 436 400	1.4 %
12	Respirasjonssvikt	J96	529 721 208	1.3 %
13	Annen sepsis	A41	513 850 591	1.3 %
14	Knelidelser	M23	472 548 899	1.2 %
15	Dialyserelatert	Z49	470 901 541	1.2 %

Merk: Dette er rådataene slik de kommer fra NPR og den skiller ikke mellom skader og degenerative tilstander.

Problemet med denne tabellen er at den er for detaljert. Man får ikke noe samlet bilde av hvor mye man bruker på ulike helseproblemer. Et hjerteinfarkt, for eksempel, kodes forskjellig avhengig av om det er akutt eller ikke, nøyaktig hvor det inntreffer og andre forhold. Man får dermed ikke et samlet bilde av utgiftene til hjerteinfarkt dersom man bare ser på utgiftene til en kode på det mest detaljerte nivået. Nå er tabellen over lagt på et mindre detaljert nivå (ved å ignorere det siste sifferet i koden) for å samle utgiftene i noe større kategorier, men det er fremdeles slik at den ikke er grov nok. Vi ser for eksempel at fødsler kommer på tre ulike steder allerede i denne tabellen (rangering 5, 6, og 9) og at disse bør slås sammen dersom man ønsker å se på kostnader knyttet til "fødsler generelt."

Dersom man prøver å legge sammen kostnadene i litt større kategorier, kan man få følgende tabell:

Hva	Samlet sum	Prosent av alle kostnader
Lårben/hofte	4 470 460 540	11 %
Fødsler	4 027 073 496	10 %
Kreft	2 707 257 136	7 %
Hjerte	1 925 905 155	5 %
Alzheimer	616 480 670	2 %

Denne tabellen representerer ikke en konklusjon og bør ikke siteres som det, men et eksempel på hva man må gjøre dersom man ønsker å se på kostnader knyttet til ulike diagnoser på et mer detaljert nivå enn hoveddiagnoser, men mindre detaljert enn hver enkelt minste diagnosekategori. Før tabellen kan brukes, må man imidlertid være sikker på at de mest relevante kategoriene er komment med. For fødsler er denne tabellen rimelig sikker, men for de andre - spesielt kreft og hjerte - kan det være utelatte utgiftskategorier. Det betyr ikke at tabellen er uinteressant. Selv når man bare tar med hovedkategoriene, ser det ut som om lårbenproblemer utgjør en overraskende stor andel av kostnadene med over 10%. Mer graving gjenstår for å dobbeltsjekke, sammenligne med andre land og se på de andre kategoriene i mer detalj. Det man kan si er at fødsler og lårben til sammen utgjør over 20% av utgiftene og at de 15 mest kostbare diagnosene (av 1500 mulige diagnoser) til sammen står for omtrent 30% av alle utgiftene.

Share |

Kostbar fruktbarhet?

Barn koster. Mye. Ikke bare når de vokser opp, men også i form av innleggelser på sykehus i forbindelse med fødsler. Og Norge ligger høyt på fødselsstatistikken. Dette gjør at man kan begynne å lure på hvor mye av helseutgiftene som går til forhold omkring fødsler. Poenget med dette er selvsagt ikke å anbefale en politikk for færre barn, men å kartlegge og forklare. For eksempel kunne man se i hvor stor grad den høye fødselsraten  bidrar til at Norge har noe større helseutgifter enn andre land.  

Hvor høye er fødselsraten? Figuren nedenfor viser at vi med 12.7 ligger godt over medianen i OECD. Videre, når man går inn i data fra Norsk Pasientregister og samler opp alle kostnadene knyttet til fødselsrelaterte diagnoser, viser det seg at dette utgjorde over 10% av alle sykehusutgiftene. Inkludert i denne andelen er også betydelige utgifter knyttet til for tidlig fødte og barn med lav fødselsvekt. 

Hvor mye betyr dette når vi sammenligner med andre land? Dersom vi tar utgangspunkt i Finland - som også er over snittet (11,2) -  viser det seg at vi bruker omtrent 420 millioner mer på helsevesenet fordi vi har flere barnefødsler enn Finland. Det er ikke ubetydelig, men det er heller ikke mye når man ser på de milliardene som skiller utgiftene i Norge og Finland. Samtidig vil mange bekker små bli en stor utgiftspost når man legger de sammen. Norge ligger høyt også når det gjelder antall hjerteinfarkt, MS og andre dyre diagnoser og det kunne derfor være interessant å se hvor mye dette til sammen kan forklare av forskjeller i helseutgifter mellom Norge og andre land. Dette er en noe annerledes tilnærming enn der man leter etter en stor forklaringsfaktor, men i stede prøver å summer mange små ting.

Men det får vente til neste uke. Denne uken var det fødsel og det utgjorde 10% av alle utgifter og alene kunne det ikke forklare så mye av forskjellene mellom Norge og andre land.

Share |

Hva forsker man på i USA nå? Et overblikk (Direkte fra USA, del 3 - siste dag)

Mike Grossman, avtroppende president i den amerikanske helseøkonomiforeningen, holdt hovedforedrag om at det var "best å være først selv om man tok feil." Det var årets morsomste, men dessverre også tomt og til dels skadelig. Mike er kjent for forskning innen etterspørsel etter helsetjenester der han tar utgangspunkt i vi foretar rasjonelle investeringer i helse og dermed velger en optimal helestilstand under de betingelsene vi har (alder, pris, utdannelse). Han har også testet teorier om rasjonell avhengighet. Mye av forskningen har vært kontroversiell fordi mange har ment at det er misvisende å legge fokus på rasjonelle valg når man skal forklare etterspørsel etter helsetjenester og narkotika. Det er delvis Mike sin fortjeneste at man i dag godtar at incentiver betyr noe også på disse områdene, men han foredrag var mer en oppramsing av morsomme episoder og hvordan han var blitt angrepet for sine synspunkter. Det var ikke noe systematisk forsvar for forskningen som går mye lenger enn bare å anta at incentiver er viktige. I tillegg antar han ofte at individene har meget god informasjon og evne til å bearbeide denne. I stede for å si noe om dette, valgte han altså å presentere underholdende anekdoter. Og vi godtok det som et forsvar fordi det var så morsomt og det er synd og skadelig for faget.

Sånn mot slutten kan det være nyttig å ta et overblikk på alle årets innlegg for å se på trender innen helseøkonomisk forskning. En av de tingene som fikk mye oppmerksomhet var helseforsikring. For eksempel i hvor stor grad forsikring førte til at folk velger en mer uforsiktig livsstil. Svaret var at det så ut som om de med forsikring var mer uforsiktige (mindre aktivitet, mer røyking), men selv om man fant visse trender var det mer uklart hvor sterk denne effekten var. Dette gjelder mer generelt. Helseøkonomer har lenge vært opptatt av såkalt "ugunstig seleksjon" og adferdsendring som følge av forsikring, men selv om man har dokumenter at dette eksisterer, har man ikke sjeldent dokumenter hvor stort problemet er. Det kan her virke som om man godtar det fordi teorien sier at det skal eksistere uten å virkelig finne ut hvor stort effekten er i virkeligheten.

I tillegg til forsikring, var det også mye oppmerksomhet rundt årsaker og økonomiske konsekvenser av overvekt og risikoadferd (røyking, narkotika, sigaretter, ubeskyttet sex). Videre var det mange foredrag om reformer i helsevesenet og om hvordan leger og sykehus påvirkes av ulike incentiver. Til slutt var det flere foredrag om metodeproblemer som hvordan man kan måle verdien av ulike helseforbedringer og hvordan man best kan analysere data av typen "antall legebesøk" der man har mange som har "ingen besøk" og dette skaper en del utfordringer for den statistiske analysen.

Dette er alle interessante emner, men det er også interessant å se hva man ikke hadde på programmet. Med unntak av ett foredrag, var det få som fokuserte på internasjonale sammenligninger. For de som er interessert i helseøkonomi virker det som et åpenbart og stort paradoks at USA bruker bruker langt mer på helse enn andre land samtidig som de ligger lang fra toppen på ulike rankinglister over helse. Å utforske hvorfor det er slik burde være interessant, men det var lite av den type forsking her. Det får være en utfordring til neste gang å etablere et samarbeid mellom amerikanske og europeiske forskere på dette område og presentere noe om dette på den neste konferansen -  i Minnesota i 2012.

Share |