Hvor mye koster et nytt legemiddel?

For noen år siden ble det hevdet at det kostet over 800 millioner dollar å utvikle et nytt legemiddel (DiMasi, Hansen og Grabowski, 2003). Dette tallet ser ut til å ha festet seg og gjentas i mange artikler og bøker. Nylig var en amerikansk forsker - Donald Light - i Oslo og kritiserte dette tallet. Hans argument er at tallet var overdrevet fordi det representerte bare kostnadene knyttet til helt nye legemidler ("New Molecular Entity"). Disse representerer under 30% av alle nye legemidler som kommer på markedet og de er betydelig dyrere å utvikle enn andre legemidler. Videre var det få bedrifter som bidro med informasjon (ti) og det var ikke klart hvordan disse hadde regnet ut kostnadene. Selv mener Light at kostnadene kanskje ligger rundt 300 millioner dollar.

Man kan krangle frem og tilbake om dette - og det gjør man også - for eksempel er det en artikkel i Health Affairs som diskuterer frem og tilbake og sier at summen ligger mellom 500 og 2000 millioner dollar (Adams og Brantner, 2006). Dette emnet er et vepsebol og denne bloggen vil ikke konkludere  - bortsett fra å notere seg kontroversen og bringe den videre til glede for de som ønsker ammunisjon til diskusjon.

Gir flere fastleger mindre bruk av spesialisthelsetjenester?

Et av premissene bak Samhandlingsreformen er at flere leger i kommunene vil redusere etterspørselen etter spesialisthelsetjenester. I siste nummer av Samfunnsøkonomen presenterer Espen Dahl, Jostein Ellingsen og Tor Iversen en undersøkelse som er relevant for dette spørsmålet. Konkret undersøker de om kommuner med god legedekning (mange leger med lister som ikke er fulle) og leger som har få pasienter på sin liste har flere henvisninger til radiologi enn andre kommuner.

Resultatene viser at den gjennomsnittlige henvisningsraten til privat radiologi for fastleger per måned er 12 per 1000 pasienter. Videre øker denne med 4,8% for leger med pasientknapphet.  Dette kan tolkes som at utgiftene til radiologi vil kunne øke dersom man fikk flere leger. Tendensen var den samme når man gjorde analysene på kommunenivå, men effekten av pasientknapphet på henvisninger til offentlig radiologi var mindre.

Man kan ikke konkludere generelt om sammenhengen mellom antall leger og bruk av spesialisthelsetjenester bare fra denne undersøkelsen. Henvisning til radiologi er bare ett av mange elementer, men på dette feltet gir resultatene lite grunn til å støtte premisset om at flere leger vil gi mindre totale kostnader.

Når jeg blir 66 ... Hvorfor hopper utgiftene til sykehus opp og ned mellom 66 og 67?

Denne uken handler helsenyheten om et merkelig fenomen - der jeg spør om lesernes hjelp. 

Figuren nedenfor viser gjennomsnittskostnadene til behandling på sykehus for ulike alderstrinn (døgn og dagbehandling, ikke poliklinisk behandling, data fra npr, 2008, kostnader regnet ut fra drg). Man kan si mye om figuren - utgiftene stiger jevnt fra omtrent 5000 kroner per innbygger for individer som er 30-40 år til 10 000 kroner for de som er 60 år og oppover  til 20 000 kroner for de som er 70 år og noe over 30 000 kroner for de som er litt over 80 år. Dette kan man si mye om, men det er ikke poenget her. Det er vel kjent at helseutgiftene stiger med alder. Og selv om de nøyaktige summene ikke er så godt kjent, er dette ikke noen store nyheter. Mer interessant, synes jeg, er noen rare hopp. De som er 66, 88 og 98 år har spesielt store utgifter. Det på 98 kan man kanskje avskrive som en statistiske tilfeldighet fordi det ikke er så mange individer i den gruppen, men det kan man ikke gjøre for de som er 66 og 67. Ikke 88 heller - det er mange tusen individer der). Hvorfor stiger utgiftene litt når man er 66 for så å synke når man er 67? Og hvorfor hoppet på 88?

Det finnes flere mulige svar. Mange går av med pensjon når de fyller 67 år. For noen kan dette bety mindre strev og bedre helse - selv om det også kan være motsatt. Det kan også være at man sørger for å ordne opp i helseproblemer før man blir pensjonist? Eller at de som i 2008 var 67 år historisk sett var en "god årgang?" Og for 88 åringene kan det være at de og legene "skynder seg" fordi de tror det kan bli vanskeligere å få samme behandlingen når man blir over 90 år? Problemet er at dette bare er historier som jeg har funnet på eller fått fra andre. Det kan være andre historier som er mer overbevisende og det kan sikkert være feil med data eller rene byråkratiske forklaringer på hvorfor vi ser slike rare hopp. Forslag mottas gjerne!

To ting til slutt: Først: Det samme mønsteret eksisterer når man ser på menn og kvinner hver for seg. Deretter: dette er tall som jeg selv har regnet på fra rådataene. Det er ikke publisert og kan gjerne betraktes med en viss skepsis og bør ikke siteres som ferdig forskning.

Enkelt og viktig: Følg anbefalingene!

I en hverdag fylt med modeller, teori og statistikk, kan det være greit å minne seg på at det enkle ofte kan være viktig og nyttig. Et nytt working paper fra et økonomisk forskningsmiljø i USA har beskrevet noe slikt. Det handler om viktigheten av at pasienter følger anbefalingene for bruk av medisiner. Det er ikke et nytt tema, men de bruker en metode som tar hensyn til et vanlig problem med observasjonsdata: De som som er mest syke er også de som i størst grad følger anbefalingene. Det er også de mest syke som oftest får komplikasjoner og blir lagt inn på sykehus. Dersom man måler viktigheten av å følge anbefaling ved å se på hvem som blir reinnlagt, så vil man stort sett bare se pasienter som har fulgt anbefalingene. Man vil da lett og feilaktig konkludere at dette ikke er noe stort problem fordi man observerer et skjevt utvalg av pasienter - de mest syke som følger anbefalingene. De som ikke følger rådene er underrepresentert. Når man tar hensyn til denne skjevheten ved å bruke ulike statistiske metoder (bla. propensity score analyse), så får man et mer korrekt bilde av hvor viktig det er å følge anbefalingene.

Artikkelen analyserer så tall basert på diabetes og konkluderer:

Overall, we find that increasing diabetic drug adherence from 50% to 100% reduced the hospitalization rate by 23.3% (p=0.02) from 15% to 11.5%. ER visits are reduces by 46.2% (p=.04) from 17.3% to 9.3%. While such an increase in adherence increases diabetic drug spending by $776 a year per diabetic, the annual cost savings for averted hospitalizations are $886 per diabetic, a cost offset of $110 (p=0.02), or $1.14 per $1 spent on drugs.

Dersom man skulle komme med en kritisk merknad - og det er nesten synd å gjøre det når det gjelder et så enkelt og godt råd som at "det er viktig å følge anbefalingene" - så må det være at de generaliserer ut fra ganske store endringer (fra 50% til at 100% skal følge rådene). De diskuterer heller ikke kostnadene knyttet til det å få pasientene til å følge anbefalingene. Men det er uansett en nyttig påminnelse om at det ikke nødvendigvis er de store grepene med nye finansieringssystemer eller omorganiseringer som må til for å forbedre ting. Kanskje burde det være mer slik forskning også. På små mekanismer og ikke bare store ting?

Om verdien av behandling mot slutten av livet: Høy eller Lav?

Hvor mye skal vi betale for behandling som kanskje forlenger livet med noen måneder? Det tradisjonelle argumentet fra økonomene er at man i dag bruker for mye. I USA har man beregnet at omtrent 25% av helesutgiftene i løpet av at liv, kommer i det siste året før død. Ved HELSAM pågår det en studie for å se på disse utgiftene i Norge, men det er ennå for tidlig å si noe om resultatene. Uansett hva man kommer frem til, så blir det imidlertid feil å bare hoppe fra "vi bruker veldig mye" til å si at "vi bruker for mye." Et nytt paper (se her) fra fire meget anerkjente, men også omdiskuterte, økonomer presenterer minst tre argumenter for at man kan være ekstra villig til å betale mye for behandling mot slutten av et liv.

For det første, sier de, kan man ikke bruke penger etter sin død, så man kan like gjerne bruke opp alt på å forlenge det. Problemet med dette er selvsagt at man både bryr seg om sine etterlatte og at det ofte ikke er personenes egne penger man bruker.

Dette leder til det andre argumentet, som er at det kan ha stor verdi for pårørende at et liv forlenges. Igjen er dette nesten selvsagt korrekt, men det er interessant i den forstand at det kan økte styrken på verdien av livsforlengende i forhold til livsforbedrende behandling.

Det tredje argumentet er kontroversielt. Forfatterene hevder at vissheten om at man skal dø vil gjøre at man nyter livet mindre enn før. Det har derfor stor verdi å investere i livesforlengende behandling fordi det gjør at man også kan nyte nåtiden bedre, ikke bare at man får leve lenger. Om dette virkelig er sant, har de ikke undersøkt.

Det er også andre argumenter. Felles for alle er at de ved første øyekast kan virke som en blanding av selvfølgeligheter og provokasjoner som fremstilles i et matematisk språk. Det gjør at man kanskje ikke vil anbefale artikkelen, men tanken bak er er utvilsomt viktig: Hvis man skal trekke konklusjoner om man bruker for mye eller for lite på denne behandlingen, holder det ikke å si at vi bruker mye penger. Man må også lage et rammeverk der man kan si noe om hva man får tilbake.

Referanse: Terminal Care and The Value of Life Near Its End, Tomas J. Philipson, Gary Becker, Dana Goldman, Kevin M. Murphy, NBER Working Paper No. 15649*

Mer byråkrati i store enheter?

Professor Bjørn Jamtveit, Espen Jettestuen og Joachim Mathiesen har forsket på sammenhengen mellom antall forskere og administrativt ansatte og i en omtale sies det at:

Forskningsinstitusjoner i Norge og Europa følger alle den samme matematiske loven: Når universiteter har tidoblet antall forskere, har de samtidig ansatt tjue ganger flere byråkrater. Alt tyder på at helseforetakene følger den samme trenden. (se omtale og orginalartikkelen)

Hvis helseforetak følger den samme loven, så har dette relevans for debatten om sentralisering og sammenslåing. Nå er det imidlertid vanskelig å få gode tall på dette for helseforetakene. Man kan heller ikke trekke en konklusjon om at store enheter er lite effektive basert på denne loven fordi den ikke sier noe om hvordan en økning i støttepersonell påvirker produktiviteten. Artikkelen peker imidlertid på et interessant fenomen og temaet fortjener mer forskning.

Generelt kan det se ut som om mange både i det offentlige og det private ser det ut til å tro at større enheter er bedre enn små. For eksempel hevdes det at vi kan spare mellom 2 og 4 milliarder ved å ha færre og større kommuner, sammenslåingen mellom Helse Øst og Helse Sør skulle spare minst 600 millioner, og Statoil og Hydro sammen skulle være mer konkurransedyktige enn selskapene hver for seg.

Debatten om hvor stor en organisasjon bør være, blir lett avsporet ved at man henger seg opp i mer eller mindre nøyaktige tall og beregningene som ligger bak. I stede for å kaste seg inn i tallenes verden, bør man først ta et skritt bakover og først spørre hvilke mekanismer som påvirker den optimale størrelsen på organisasjoner. Disse mekanismene kan deles i to kategorier: stordriftsfordeler og smådriftsfordeler.

Mekanismer som skaper stordriftsfordelene er vel kjente: Man kan dele fast kostnader på flere enheter, man kan utnytte spesialisering i større grad, og man har større makt både politisk og i private prisforhandlinger. Smådriftsfordeler er en mindre utforsket tema, men man vet at koordinasjonsproblemer kan vokse svært fort i store organisasjoner og at det skaper behov for et byråkrati. Det kan også være problemer knyttet til dårlig flyt av informasjon fordi det må gjennom mange ledd - noe som skaper et behov for et eget informasjonsbyråkrati. Byråkrati i denne sammenhengen er ikke nødvendigvis negativt. Det er noe som trengs for at ting skal fungere.

Hva som er sterkest av stordriftsfordeler og smådriftsfordeler, vil avhenge av styrken på de ulike mekanismene. Dette vil i sin tur være svært avhengig av fagspesifikke detaljer som for eksempel i hvor stor grad arbeid i større enheter fører til produktivitetsendringer. Det er dermed ikke gitt at det er de samme styrkeforholdet i helsesektoren som i forskningssektoren.

Hamburgerargumentet: Om bruken av levealder og helseutgifter når man sammenligner ulike land

Den amerikanske debatten om helsereformer har skapt en liten minidiskusjon om bruken av forventet levealder som et mål på helse. Det startet med at en kjent amerikansk moderat høyrevridd økonom, Greg Mankiw fra Harvard, skrev at det var tullete å si at USA hadde et dyrt helsevesen i den forstand at de bruker mye mer penger enn andre samtidig som de ikke leder tilsvarende på målinger om forventet levealder. Argumentet var at amerikanerene også har en mer usunn livsstil med overvekt og at dette og andre forhold ville være viktige for levealder.

Det er selvsagt rett - og det kalles gjerne "hamburgerargumentet" - men som andre var raskte til å påpeke, så er en slik mistanke langt fra overbevisende så lenge man ikke har tall på hvor viktig fenomenet er. Statistikeren Andrew Gelman og den mer venstrevridde økonomen Paul Krugman argumenterte dermed for at lav levealder kombinert med høye totalutgifter var relevant som en indikator på dårlig bruk av helsepenger. De påpekte også og at studier som tok hensyn til andre faktorer fremdeles fant at USA så ut til å bruke mye penger i forhold til det de fikk igjen. Mer om debatten her.