Enkelt og viktig: Følg anbefalingene!

I en hverdag fylt med modeller, teori og statistikk, kan det være greit å minne seg på at det enkle ofte kan være viktig og nyttig. Et nytt working paper fra et økonomisk forskningsmiljø i USA har beskrevet noe slikt. Det handler om viktigheten av at pasienter følger anbefalingene for bruk av medisiner. Det er ikke et nytt tema, men de bruker en metode som tar hensyn til et vanlig problem med observasjonsdata: De som som er mest syke er også de som i størst grad følger anbefalingene. Det er også de mest syke som oftest får komplikasjoner og blir lagt inn på sykehus. Dersom man måler viktigheten av å følge anbefaling ved å se på hvem som blir reinnlagt, så vil man stort sett bare se pasienter som har fulgt anbefalingene. Man vil da lett og feilaktig konkludere at dette ikke er noe stort problem fordi man observerer et skjevt utvalg av pasienter - de mest syke som følger anbefalingene. De som ikke følger rådene er underrepresentert. Når man tar hensyn til denne skjevheten ved å bruke ulike statistiske metoder (bla. propensity score analyse), så får man et mer korrekt bilde av hvor viktig det er å følge anbefalingene.

Artikkelen analyserer så tall basert på diabetes og konkluderer:

Overall, we find that increasing diabetic drug adherence from 50% to 100% reduced the hospitalization rate by 23.3% (p=0.02) from 15% to 11.5%. ER visits are reduces by 46.2% (p=.04) from 17.3% to 9.3%. While such an increase in adherence increases diabetic drug spending by $776 a year per diabetic, the annual cost savings for averted hospitalizations are $886 per diabetic, a cost offset of $110 (p=0.02), or $1.14 per $1 spent on drugs.

Dersom man skulle komme med en kritisk merknad - og det er nesten synd å gjøre det når det gjelder et så enkelt og godt råd som at "det er viktig å følge anbefalingene" - så må det være at de generaliserer ut fra ganske store endringer (fra 50% til at 100% skal følge rådene). De diskuterer heller ikke kostnadene knyttet til det å få pasientene til å følge anbefalingene. Men det er uansett en nyttig påminnelse om at det ikke nødvendigvis er de store grepene med nye finansieringssystemer eller omorganiseringer som må til for å forbedre ting. Kanskje burde det være mer slik forskning også. På små mekanismer og ikke bare store ting?

Om verdien av behandling mot slutten av livet: Høy eller Lav?

Hvor mye skal vi betale for behandling som kanskje forlenger livet med noen måneder? Det tradisjonelle argumentet fra økonomene er at man i dag bruker for mye. I USA har man beregnet at omtrent 25% av helesutgiftene i løpet av at liv, kommer i det siste året før død. Ved HELSAM pågår det en studie for å se på disse utgiftene i Norge, men det er ennå for tidlig å si noe om resultatene. Uansett hva man kommer frem til, så blir det imidlertid feil å bare hoppe fra "vi bruker veldig mye" til å si at "vi bruker for mye." Et nytt paper (se her) fra fire meget anerkjente, men også omdiskuterte, økonomer presenterer minst tre argumenter for at man kan være ekstra villig til å betale mye for behandling mot slutten av et liv.

For det første, sier de, kan man ikke bruke penger etter sin død, så man kan like gjerne bruke opp alt på å forlenge det. Problemet med dette er selvsagt at man både bryr seg om sine etterlatte og at det ofte ikke er personenes egne penger man bruker.

Dette leder til det andre argumentet, som er at det kan ha stor verdi for pårørende at et liv forlenges. Igjen er dette nesten selvsagt korrekt, men det er interessant i den forstand at det kan økte styrken på verdien av livsforlengende i forhold til livsforbedrende behandling.

Det tredje argumentet er kontroversielt. Forfatterene hevder at vissheten om at man skal dø vil gjøre at man nyter livet mindre enn før. Det har derfor stor verdi å investere i livesforlengende behandling fordi det gjør at man også kan nyte nåtiden bedre, ikke bare at man får leve lenger. Om dette virkelig er sant, har de ikke undersøkt.

Det er også andre argumenter. Felles for alle er at de ved første øyekast kan virke som en blanding av selvfølgeligheter og provokasjoner som fremstilles i et matematisk språk. Det gjør at man kanskje ikke vil anbefale artikkelen, men tanken bak er er utvilsomt viktig: Hvis man skal trekke konklusjoner om man bruker for mye eller for lite på denne behandlingen, holder det ikke å si at vi bruker mye penger. Man må også lage et rammeverk der man kan si noe om hva man får tilbake.

Referanse: Terminal Care and The Value of Life Near Its End, Tomas J. Philipson, Gary Becker, Dana Goldman, Kevin M. Murphy, NBER Working Paper No. 15649*

Mer byråkrati i store enheter?

Professor Bjørn Jamtveit, Espen Jettestuen og Joachim Mathiesen har forsket på sammenhengen mellom antall forskere og administrativt ansatte og i en omtale sies det at:

Forskningsinstitusjoner i Norge og Europa følger alle den samme matematiske loven: Når universiteter har tidoblet antall forskere, har de samtidig ansatt tjue ganger flere byråkrater. Alt tyder på at helseforetakene følger den samme trenden. (se omtale og orginalartikkelen)

Hvis helseforetak følger den samme loven, så har dette relevans for debatten om sentralisering og sammenslåing. Nå er det imidlertid vanskelig å få gode tall på dette for helseforetakene. Man kan heller ikke trekke en konklusjon om at store enheter er lite effektive basert på denne loven fordi den ikke sier noe om hvordan en økning i støttepersonell påvirker produktiviteten. Artikkelen peker imidlertid på et interessant fenomen og temaet fortjener mer forskning.

Generelt kan det se ut som om mange både i det offentlige og det private ser det ut til å tro at større enheter er bedre enn små. For eksempel hevdes det at vi kan spare mellom 2 og 4 milliarder ved å ha færre og større kommuner, sammenslåingen mellom Helse Øst og Helse Sør skulle spare minst 600 millioner, og Statoil og Hydro sammen skulle være mer konkurransedyktige enn selskapene hver for seg.

Debatten om hvor stor en organisasjon bør være, blir lett avsporet ved at man henger seg opp i mer eller mindre nøyaktige tall og beregningene som ligger bak. I stede for å kaste seg inn i tallenes verden, bør man først ta et skritt bakover og først spørre hvilke mekanismer som påvirker den optimale størrelsen på organisasjoner. Disse mekanismene kan deles i to kategorier: stordriftsfordeler og smådriftsfordeler.

Mekanismer som skaper stordriftsfordelene er vel kjente: Man kan dele fast kostnader på flere enheter, man kan utnytte spesialisering i større grad, og man har større makt både politisk og i private prisforhandlinger. Smådriftsfordeler er en mindre utforsket tema, men man vet at koordinasjonsproblemer kan vokse svært fort i store organisasjoner og at det skaper behov for et byråkrati. Det kan også være problemer knyttet til dårlig flyt av informasjon fordi det må gjennom mange ledd - noe som skaper et behov for et eget informasjonsbyråkrati. Byråkrati i denne sammenhengen er ikke nødvendigvis negativt. Det er noe som trengs for at ting skal fungere.

Hva som er sterkest av stordriftsfordeler og smådriftsfordeler, vil avhenge av styrken på de ulike mekanismene. Dette vil i sin tur være svært avhengig av fagspesifikke detaljer som for eksempel i hvor stor grad arbeid i større enheter fører til produktivitetsendringer. Det er dermed ikke gitt at det er de samme styrkeforholdet i helsesektoren som i forskningssektoren.

Hamburgerargumentet: Om bruken av levealder og helseutgifter når man sammenligner ulike land

Den amerikanske debatten om helsereformer har skapt en liten minidiskusjon om bruken av forventet levealder som et mål på helse. Det startet med at en kjent amerikansk moderat høyrevridd økonom, Greg Mankiw fra Harvard, skrev at det var tullete å si at USA hadde et dyrt helsevesen i den forstand at de bruker mye mer penger enn andre samtidig som de ikke leder tilsvarende på målinger om forventet levealder. Argumentet var at amerikanerene også har en mer usunn livsstil med overvekt og at dette og andre forhold ville være viktige for levealder.

Det er selvsagt rett - og det kalles gjerne "hamburgerargumentet" - men som andre var raskte til å påpeke, så er en slik mistanke langt fra overbevisende så lenge man ikke har tall på hvor viktig fenomenet er. Statistikeren Andrew Gelman og den mer venstrevridde økonomen Paul Krugman argumenterte dermed for at lav levealder kombinert med høye totalutgifter var relevant som en indikator på dårlig bruk av helsepenger. De påpekte også og at studier som tok hensyn til andre faktorer fremdeles fant at USA så ut til å bruke mye penger i forhold til det de fikk igjen. Mer om debatten her.

Store forskjeller i helseutgifter: Grådighetskultur eller systemet?

The New Yorker har en artikkel som sammenligner helseutgiftene i El Paso og McAllen, to steder i USA. Nå kunne man si at dette ikke er så viktig, men artikkelen har skapt mye debatt. Den har også nådd frem til den øverste beslutningstageren som ble så begeistret at han ba sine rådgivere om å lese den.

Hovedpoenget i artikkelen er at den ene byen - El Paso - har svært lave utgifter (7000 USD Medcare utgifter per individ), mens den andre byen - McAllen - har betydelig høyere utgifter (15 000 USD per individ). Denne forskjellen forklares med en grådighetskultur der legene sender pasienter til sykehus og spesialister fordi de selv tjener ekstra penger på dette.

Artikkelen representerer ikke en vitenskapelig studie og det kan selvsagt være mange andre mulige forklaringer. Den innlysende forklaringen - at det skulle være flere syke personer i McAllen - synes imidlertid ikke å være korrekt. Forfatteren hevder at stedene er ganske like på helse og demografiske variabler. Til tross for dette er ikke sikkert at stedene er så sammenlignbare som man gir inntrykk av. Det kan også være målefeil og spesielle forhold i dataene som skaper kunstige tall. Men ikke alt skal bortforklares: Det er i mange andre sammenhenger etablert at det kan være store forskjeller i bruk av penger på helse uten at det gir tilsvarende store ulikheter i helsestatus.

Nå skal det sies at det ofte er noe lettvint å skylde på kultur ("grådige vs. snille leger") og ikke systemene. Det er ofte lett å finne anekdoter som passer inn i en kulturforklaring, men vanskelig å teste hvor store de kulturelle forskjellene virkelig er og i hvor stor grad de skaper ulikheter i utgifter.

Et interessant aspekt, som nevnes på slutten av artikkelen, er institusjonelle ulikheter. El Paso ser ut til å ha organisert legene på en måte som gjør at de ikke konkurrerer mot hverandre på samme måte som i McAllen - noe som i sin tur har bidratt til at legekulturen har utviklet seg forskjellig på de to stedene. Den ene er mer profittsøkende, den andre mer samarbeidsorientert og selv-kontrollerende. Om forklaringen på utgiftsforskjellene da er en spesiell kultur eller om forklaringen er ulikheter i systemet, blir da et sirkulært spørsmål fordi institusjonene skaper en kultur som i sin tur påvirker institusjonene.

Mer her.

Livsstilsykdommer, kostnader og individuelle incentiver

The Wall Stree Journal skriver om en ordning hos Safeway i USA som visstnok har klart å holde helseutgiftene nede. Metoden er enkel: Mange sykdommer påvirkes av livsstil. De som velger en livsstil med høy risiko for helseproblemer, må betale mer i forsikring. Dermed stimulerer man til sunne valg. De som røyker må betale mer, de som er overvektige må betale mer og de som gjør det dårlig på noen andre indikatorer må også betale mer.

Dette er selvfølgelig ikke noe nytt. Når man forsikrer en bil vil prisen avhenge av risikoen. Mer interessant er det i hvor stor grad vi vil akseptere det samme på helse. Når det gjelder rene uhell, synes folk flest at det ikke er rettferdig. Men når en stor og stigende andel av utgiftene skyldes sykdommer der livsstil er viktig, kan man argumentere for at de som velger denne livsstilen også bør betale for det. Spørsmålet er imidlertid om det å innføre slike incentiver virkelig fører til en betydelig endring i adferden, eller om folk bare fortsetter som før.

Uten å gå god for tallene - WSJ og forfatteren er ikke nøytrale i den amerikanske debatten - så ser det ut som det å innføre en slik betaling har en betydelig virkning. Som de sier i artikkelen (mer her):

Safeway's plan capitalizes on two key insights gained in 2005. The first is that 70% of all health-care costs are the direct result of behavior. The second insight, which is well understood by the providers of health care, is that 74% of all costs are confined to four chronic conditions (cardiovascular disease, cancer, diabetes and obesity). Furthermore, 80% of cardiovascular disease and diabetes is preventable, 60% of cancers are preventable, and more than 90% of obesity is preventable.

As with most employers, Safeway's employees pay a portion of their own health care through premiums, co-pays and deductibles. The big difference between Safeway and most employers is that we have pronounced differences in premiums that reflect each covered member's behaviors. Our plan utilizes a provision in the 1996 Health Insurance Portability and Accountability Act that permits employers to differentiate premiums based on behaviors. Currently we are focused on tobacco usage, healthy weight, blood pressure and cholesterol levels.

Employees are tested for the four measures cited above and receive premium discounts off a "base level" premium for each test they pass. Data is collected by outside parties and not shared with company management. If they pass all four tests, annual premiums are reduced $780 for individuals and $1,560 for families. Should they fail any or all tests, they can be tested again in 12 months. If they pass or have made appropriate progress on something like obesity, the company provides a refund equal to the premium differences established at the beginning of the plan year.

Dette kan også være noe å tenke på i forbindelse med Samhandlingsreformen. Spørsmålet er om det å gi kommunene større finansielle incentiver til å forebygge helseproblemer vi virke like bra som mer direkte ordninger? Kan kommunen få oss til å endre adferd eller bør vi i større grad satse på å påvirke individene direkte?

Store helseutgifter fordi vi er så flinke?

Bruk av penger i helsevesenet rettferdiggjøres ofte med at det vil spare samfunnet for penger på lang sikt. Et eksempel er forebygging og behandling av fedme. Nå viser det seg imidlertid at selv om personene får bedre helse, så ser det ut som om de totale helseutgiftene stiger fordi de som får behandling også lever lenger og dermed trenger behandling for andre ting (Se her). Besparelsen blir dermed spist opp.

Det betyr selvsagt ikke at det er behandlingen er bortkastet. Målet er jo helse og ikke penger. Men det betyr at en "investering" i helse ikke nødvendigvis vil føre til lavere utgifter på sikt. Tvert i mot kan økt bruk av penger føre til et behov for enda flere penger til helsevesenet. Denne mekanismen kan dermed bidra til å forklarte hvorfor utgiftene ser ut til å vokse og vokse: Økt pengebruk er selvforsterkende.

Og det gjelder ikke bare fedme. Forebygging og behandling av mange andre helselidelser har den samme strukturen. En investering som gjør at vi blir flinkere til å redde mennesker med kreft eller hjerteinfarkt gjør at behovet for helsetjenester øker. Dette er diagnoser som representerer store utgifter og det er derfor mulig at mekanismen kan bidra til å forklare noe av utgiftsveksten i helsesektoren.